Skenario awal

Seorang laki-laki, 70 tahun, pensiunan tentara, datang ke IGD RS dengan keluhan utama perut
kembung sejak 1 hari yang lalu yang makin lama makin membesar disertai nyeri yang semakin berat
dan berlangsung lama. Penderita juga mengeluh mual dan muntah-muntah.

Penugasan skenario awal:

1. Berdasarkan tanda dan gejala tersebut, apakah keadaan darurat yang dialami pasien?
Jelaskan mekanisme keluhan tersebut berdasarkan karakteristik nyeri!

Keadaan daruratnya, kemungkinan mengalami ileus atau gangguan pasase usus yang
disebabkan oleh obstruksi lumen usus (ileus obstruksi) atau gangguan peristaltik (ileus
paralitik).

Penyebab obstruksi usus mekanik bisa hernia inkarserata, pita adhesi, invaginasi, volvulus

Nyeri yang dialami kemungkinan nnyeri kolik akibat spasme otot polos organ berongga
dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase organ tersebut.
2. Jelaskan kemungkinan keadaan yang dapat menyebabkan keluhan tersebut!
 keluhan pasien : perut kembung disertai nyeri dan mual muntah

 Ileus obstruktif
Obstruksi ileus adalah suatu penyumbatan pada organ usus dimana penyumbatan yang sama
sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus.
Umumnya keluhan akan berupa
- nyeri abdomen,
- mual, muntah,
- distensi abdomen,
- serta gangguan buang air besar (BAB) dan flatus
Pada obstruksi usus harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dan obstruksi strangulate.
Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi dan volvulus mungkin sekali
disertai strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atau askariasis adalah obstruksi sederhana
yang jarang menyebabkan strangulasi.
 Ileus paralitik
Merupakan suatu gawat abdomen berupa distensi abdomen karena usus tidak berkontraksi akibat
adanya gangguan motilitas di mana peristaltik usus dihambat sebagian akibat kegagalan
neurogenik atau hilangnya peristaltik usus tanpa adanya obstruksi mekanik.
Manifestasi kliniknya :
- distensi perut,
- tidak dapat flatus maupun defekasi dan
- dapat disertai muntah serta perut terasa kembung.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
- distensi abdomen,
- bising usus menurun atau bahkan menghilang,
- tidak terdapat nyeri tekan dan
- perkusi timpani di seluruh lapang abdomen.
Pada pemeriksaan radiologi,

- foto polos abdomen didapatkan gambaran dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rektum dan
herring bone appearance (gambaran tulang ikan).
 Appendisitis akut
Gejala :nyeri tumpul pada epigastrium yang kemudian berpindah pada kuadran kanan bawah,
demam, mual, dan muntah
 Pankreatitis akut
Nyeri pada pankreatitis biasanya dirasakan sampai ke punggung. Gejala ini dapat juga
berhubungan dengan ileus paralitik. Pada pankreatitis akut, amilase kadarnya akan sangat tinggi
bila dibandingkan ileus obstruksi
 Gastroenteritis akut
Pada gastroenteritis akut juga terdapat nyeri perut dan muntah. Diare pada penyakit ini juga
menyebabkan adanya hiperperistaltik pada auskultasi. Namun, dapat dipikirkan adanya ileus bila
abdomen distensi dan hilnagnya suara atau sedikitnya aktivitas usus

Skenario tambahan :
Sejak 3 hari sebelum berobat pasien mengeluh timbul benjolan di lipat paha kanan yang timbul
ketika penderita batuk-batuk yang lama dan keras. Benjolan terasa tegang disertai nyeri dan
benjolan tersebut tidak dapat masuk kembali dengan sendirinya atau dengan bantuan tangan
penderita. Penderita merasakan perutnya semakin kembung dan membesar dan mengeluh mules
yang semakin sering disertai mual dan muntah-muntah. Penderita tidak bisa BAB sejak benjolan
tersebut timbul, buang angin masih bisa tapi sedikit.
 Pendeita diketahui dengan riwayat benjolan di lipat paha kanan sejak 5 tahun lalu, keluar saat
penderita batuk-batuk atau melakukan aktifitas fisik, namun bisa masuk dengan sendirinya saat
istirahat atau berbaring. Kadang-kadang benjolan bisa masuk ke kantung kemaluan.
Penderita adalah seorang perokok berat dan pernah berobat karena batuknya serta dinyatakan
oleh dokter yang memeriksa menderita bronchitis.
Penderita menyangkal sulit BAK
Pemeriksaan fisik
KU : compos mentis, tampak sakit sedang
T= 90/60 mmHg, Nadi = 120 x/m, R= 32 x/m, S= 37,5O C
Kepala : turgor menurun
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba
Thorax :
Paru2 : Rochi kasar di kedua lapangan paru +/+
Jantung : batas batas normal, BJ murni regular
Abdomen : cembung, tegang, DC/DS +/+, BU meningkat (40x/m), metallic sound (+)
DM(-), NT(+), NL(-)
Inguinal kanan : benjolan, ukuran 6x4 cm, kemerahan, NT(+), BU meningkat (+)
Inguinal kiri : t.a.k
RT : Sfingter kuat, mukosa licin, ampula kolaps, massa (-)
Prostat : besar normal, nodul(-)
ST : feses (-), darah(-), lendir (-)

Penugasan skenario tambahan :

3. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan lebih lanjut, rumuskan diagnosis pada pasien
tersebut dan jelaskan aspek kedaruratan pada pasien tersebut!
skenario keterangan
Seorang laki-laki, 70 tahun, pensiunan tentara, Identitas pasien
datang ke IGD RS dengan keluhan utama perut
kembung sejak 1 hari yang lalu yang makin lama DD perut kembung :
makin membesar disertai nyeri yang semakin berat - Ileus obstruktif
dan berlangsung lama. - Ileus paralitik
- neoplasma

Penderita juga mengeluh mual dan muntah-muntah. Mual pada akut abdomen dapat disebabkan oleh
obstruksi saluran cerna
Sejak 3 hari sebelum berobat pasien mengeluh Suspek hernia inguinalis, yaitu masuknya usus halus ke
timbul benjolan di lipat paha kanan yang timbul cincin inguinal.
ketika penderita batuk-batuk yang lama dan keras. Etiologi  batuk kronis

Benjolan terasa tegang disertai nyeri dan benjolan Hernia ireponibel  kantung tidak dapat direposisi
tersebut tidak dapat masuk kembali dengan Kembali ke rongga perut
sendirinya atau dengan bantuan tangan penderita. Nyeri  mengindikasikan sudah terjadi iskemik

Penderita merasakan perutnya semakin kembung Terjadi penumpukan isi usus sehingga perut kembung
dan membesar dan mengeluh mules yang semakin dan membesar
sering disertai mual dan muntah-muntah. Mules karena upaya tubuh meningkatkan peristaltic
untuk mengeluakan isi usus
Mual muntah karena obstruksi usus
Penderita tidak bisa BAB sejak benjolan tersebut Hernia strangulata  usus terjepit sehingga obstruksi
timbul, buang angin masih bisa tapi sedikit.  isi usus tidak dapat dikeluarkan  tidak bisa bab

Pendeita diketahui dengan riwayat benjolan di lipat Hernia reponibel  usus dapat masuk Kembali saat
paha kanan sejak 5 tahun lalu, keluar saat penderita berbaring atau didorong masuk perut  hernia saat ini
batuk-batuk atau melakukan aktifitas fisik, namun adalah komplikasi dari 5 tahun lalu karena tidak
bisa masuk dengan sendirinya saat istirahat atau dilakukan pengobatan
berbaring.
Kadang-kadang benjolan bisa masuk ke kantung Hernia inguinalis  hernia skrotalis (kemungkinan
kemaluan. terjadi hernia inguinalis indirek)

Penderita adalah seorang perokok berat dan pernah
berobat karena batuknya serta dinyatakan oleh
dokter yang memeriksa menderita bronchitis.
Penderita menyangkal sulit BAK
Kondisi bronchitis pasien menyebabkan batuk kronis
menjadi salah satu faktor terjadinya hernia karena
peningkatan tekanan intraabdomen yang terus menerus
pada pasien
Tidak ada kondisi sliding hernia

Pemeriksaan fisik  
KU : compos mentis, tampak sakit sedang Kesadaran DBN

T= 90/60 mmHg, DBN, borderline hipotensi

Nadi = 120 x/m, Takikardi (N : 60 – 100)
R= 32 x/m, Takipneu (N : 16 – 24)
S= 37,5O C Subfebris (N : 36,5 – 37,5)
 Keadaan toksik pada hernia strangulata
Kepala : turgor menurun Kondisi dehidrasi
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba DBN

Thorax :
Paru2 : Rochi kasar di kedua lapangan paru +/+.
Jantung : batas batas normal, BJ murni regular
Abdomen : cembung, tegang,
DC/DS +/+,
BU meningkat (40x/m), metallic sound (+)
Terdapat sekret pada bronkus akibat inflamasi 
diagnosis bronkitis
DBN
Darm contour : bentuk usus yang terlihat di dinding
abdomen, Darm steifung : gerakan usus  tanda ileus
obstruktif
Metallic sound : suara bising usus tinggi (high pitched)

DM(-),
NT(+), Nyeri tekan
NL(-) Nyeri lepas

Inguinal kanan : benjolan, ukuran 6x4 cm, Benjola hernia berwarna kemerahan  proses
kemerahan, NT(+), BU meningkat (+) strangulata

Inguinal kiri : t.a.k DBN

RT : Sfingter kuat, mukosa licin, ampula kolaps, DBN

massa (-)

Prostat : besar normal, nodul(-) DBN

ST : feses (-), darah(-), lendir (-) DBN
DD :

DK : ileus obstruktif e.c. hernia inguinalis strangulate dekstra

Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan
Hernia berdasarkan sifatnya “
a. Hernia reponibel  usus dapat amsuk kembali saat berbaring atau didorong masuk perut
b. Hernia ireponibel  kantung tidak dapat direposisi kembali ke rongga perut

4. Bagaimanakah penanganan awal saat di UGD?

 Oksigenasi dengan nasal kanul flow oksigen 2-4 L/ menit
Akses intravena berika kristaloid termasuk kalium
Pasang selang nasogastrik
Pasien di puasakan sampai kemungkinan dilakukan laparatomi eksplorasi Rujuk spB digestif

Memantau status hidrasi Volume aspirat nasogastrik

Pengeluaran urine dan status elektrolit

5. Apakah kemungkinan penyebab awal keluhan pada pasien? Bagaimana proses terjadinya tanda dan
gejala pada pasien sehingga menimbulkan kedaruratan ? Jelaskan pula struktur anatomis yang
mengalami gangguan pada kasus.

Etiologi pasien:

Hernia

F. risiko pada pasien:

- Usia: Usia adalah salah satu penentu seseorang mengalami hernia inguinalis, sebagaimana
pada hernia inguinalis direk lebih sering pada laki-laki usia tua yang telah mengalami kelemahan
pada otot dinding abdomen.
- Sering pada laki-laki ;
pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat
dilalui oleh kantong dan isi hernia..
- Riwayat bronchitis  batuk kronis
- Proses batuk terjadi didahului inspirasi maksimal, penutupan glotis, peningkatan tekanan
intratoraks lalu glotis terbuka dan dibatukkan secara eksplosif untuk mengeluarkan benda asing
yang ada pada saluran respiratorik. Inspirasi diperlukan untuk mendapatkan volume udara
sebanyakbanyaknya sehingga terjadi peningkatan intratorakal. Selanjutnya terjadi penutupan
glotis yang bertujuan mempertahankan volume paru pada saat tekanan intratorakal besar. Pada
fase ini terjadi kontraksi otot ekspirasi karena pemendekan otot ekspirasi sehingga selain
tekanan intratorakal yang meninggi, intraabdomen pun ikut tinggi. Apabila batuk berlangsung
kronis maka terjadilah peningkatan tekanan intraabdominal yang dapat menyebabkan terbuka
kembali kanalis inguinalis dan menimbulkan defek pada kanalis inguinalis sehingga timbulnya
hernia inguinalis.
- Merokok  menimbulkan batuk

Anatomi

Regio inguinalis

Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4cm dan terletak 2-
4cm diatas ligamentum inguinale, Ligamentum Inguinale merupakan penebalan bagian bawah
aponeurosis muskulus oblikus eksternua. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang
pubis

Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah:

- Anterior: dibatasi oleh aponeurosis muskulus oblikus eksternus dan 1/3 lateralnya muskulus
oblikus internus.
- Posterior: dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu dengan
fasia transversalis dan membentuk dinding posterior di bagian lateral. Bagian medial
dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding posterior berkembang dari
aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia transversal.
- Superior: dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus oblikus internus dan muskulus
transversus abdomnis dan aponeurosis.
 - Inferior: dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare bagian ujung atas dari kanalis
inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan defek normal dan fasia transversalis
dan berbentuk huruf “U” dan “V” dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin
interna adalah pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopubik tract dan
interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial.

Isi Kanalis inguinalis

- Priafuniculus spermaticus
- Perempuanligamentum rotundum

Pada orang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu
kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur otot oblikus internus abdominis yang
menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fasia transversa yang kuat
sehingga menutupi trigonum hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot.

Segitiga Hasselbach, pada tahun 1814 Hasselbach mengemukan dasar dari segitiga yang dibentuk
oleh pekten pubis dan ligamentum pektinea. Segitiga ini dibatasi oleh :

a. Supero-lateral: pembuluh darah epigastrika inferior

b. Medial: bagian lateral rektus abdominis
c. Inferior: ligamentum inguinale

hernia berarti penonjolan suatu kantong peritoneum, suatu organ atau lemak praperitoneum melalui
cacat kongenital atau akuisita (dapatan) . Hernia inguinalis adalah kondisi prostrusi (penonjolan)
organ intestinal masuk ke rongga melalui defek atau bagian dinding yang tipis atau lemah
dari cincin inguinalis. Materi yang masuk lebih sering adalah usus halus, tetapi bisa juga
merupakan suatu jaringan lemak atau omentum

- Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia

- Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan
muskuloaponeurotik dinding perut
Menurut sifatnya hernia terbagi atas:

Hernia Inkaserata atau Hernia strangulate

- Hernia inkaserata apabila isi hernia terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong
terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut sehingga menimbulkan gejala
obstruksi usus. Akibatnya terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Hernia inkaserata
lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel yang di sertai gangguan pasase
 - sedangkan hernia strangulata digunakan untuk menyebut hernia ireponibel yang disertai
gangguan vaskularisasi (Timbulnya edema yang menyebabkan jepitan cincin hernia makin
bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu)

Mekanisme hernia

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus.

Pada bulan ke-8 dari kehamilan, terjadinya desensus testikulorum melalui kanalis inguinalis.
Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi tonjolan
peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini
telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi
dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang
kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang
terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul
hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia
inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi karena lanjut usia,
karena pada umur yang tua otot dinding rongga perut dapat melemah. Sejalan dengan
bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang
tua kanalis tersebut telah menutup, namun karena daerah ini merupakan lokus minoris
resistansi, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat
seperti, batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barangbarang berat dan mengejan, maka
kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena
terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding
rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi prostat, asites, kehamilan, obesitas, dan
kelainan kongenital

Klasifikasi hernia inguinalis yaitu:

o Hernia inguinalis indirek Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis, diduga
mempunyai penyebab kongenital.

o Hernia inguinalis direk Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis. Hernia ini
melalui dinding inguinal posteromedial dari vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi segitiga
Hasselbach.Hernia inguinalis direk jarang pada perempuan, dan sebagian bersifat bilateral. Hernia ini
merupakan penyakit pada laki-laki lanjut usia dengan kelemahan otot dinding abdomen
Patofisiologi
- Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi  usus yang
berdilatasi menyebabkan timbul obstruksi, gas, menumpuk di dalam lumen usus proksimal
ke tempat obstruksitampak cembung dan terjadi distensi abdomenpeningkatan aktivitas
usus dalam mengatasi hambatanpada inspeksi nampak gerakan usus/kejang
ususauskultasi hiperperistaltiknyeri kolik
- Peningkatan aktivitas ususf risk usia tua, laki-laki, batuk kronikpeningkatan tekanan
intraabdomenpenonjolan usus keluarawalnya reponible (keluar saat berdiri/mengejan
dan masuk saat berbaring/dirorong)lama-lama terjadi perlekatan usus kantung hernia 
tidak dapat direposisi kembali(ireponibel)dengan isi hernia tertahan dalam kantung
herniaisi hernia terjepit oleh cincin herniahernia inkaserata (gejala obstruksi usus
sederhana)distensi usus, tekanan intraluminal dan intramural meningkatjepitan cincin
hernia menyebabkan perfusi jaringan usus terganggu  bendungan venaedema organ
atau struktur usus di dalam hernia dan transudasu ke dalam kantung herniajepitan hernia
semakin bertambahperedaran darah jaringan terganggu (mikrovaskular)obstruksi usus
strangulate
- Gangguan vaskularisasi menyebabkan mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolos
dari tubuh karena muntah. Dapat terjadi syok hipovolemik, absorbsi dari toksin pada usus
yang mengalami strangulasi.
- ObstruksiDilatasi dan distensi abdomen
- muntah air dan elektrolit dapat lolos dari tubuh tanda-tanda dehidrasisyok
hipovolemik
- gangguan BAB dan flatus sbg gejala obtruksi
6. Bagaimana kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi pada pasien serta bagaimana pencegahan
agar tidak terjadi komplikasi?

Pencegahan agar tidak terjadi komplikasi?

- Jepitan cincin hernia menyebabkan gangguan perfusi isi hernia, awalnya terjadi bendungan vena

- sehingga edema organ/ jaringan terkait  transudasi ke dalam kantong hernia 

timbulnya edema akan menambah jepitan pada cincin hernia menjadi kuat 
sehingga peredarah darah terganggu (strangulasi)

Pada kasus ini organ terkait adalah usus sehingga dapat terjadi:

- Perforasi

- Abses lokal

- Fistel atau peritonitis (jika terjadi hubungan dengan rongga perut)

Pencegahan

- Segera lakukan reposisi sebelum terjadi hernia inkarserata/strangulate

- Bila diagnosis hernia inguinalis sudah ditegakkan, satu-satunya pengobatan yang rasional adalah
pengobatan operatif

- Tindakan operatif  herniotomy / hernioplasty

Herniotomy

Dilakukan pembebasan kantung hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka  isi dibebaskan (bila
ada perlekatan)  reposisi  ikat kantong hernia setinggi mungkin  potong

Hernioplasty

Anulus inguinalis internus diperkecil dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.
7. Jelaskan aspek bioetika humaniora dan profesionalisme yang berkaitan dengan kasus
tersebut.

Medical indication

Beneficence

- Menerapkan GRP dimana dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang sehingga dapat ditegakkan diagnosis yaitu Ileus
obstruktif e.c hernia inguinalis indirek strangulate dekstra
- Meminimalisir akibat buruk dengan melakukan penatalaksanaan awal
Quality of life

Non-maleficence

- Meminimalisir akibat buruk dengan melakukan tatalaksana segera dan merujuk ke

dokter spesialis bedah digestif
- Menolong pasien emergensi
Patient preference

Autonomy  melakukan informed consent pada pasien

Contextual features

Justice  tidak membeda-bedakan pelayanan pasien

Primafacie: Non-maleficence