KETERANGAN LEGALITAS LEMBAGA/ORGANISASI

1. Nama : Lembaga Amil Zakat Dana Peduli Ummat Kalimantan Timur

2. Akta Pendirian : SK Kemenkum & HAM No: AHU-5436.AH.01.04 tahun 2013

3. Nomor SK Pengesahan Organisasi/Lembaga oleh

Kemenkumham/Kementerian/Lainnya :
Surat Keputusan Dirjen Bimbingan Masyarakat Islam Nomor DJ.III/515 tahun 2016
tentang pemberian izin kepada Yayasan Dana Peduli Ummat Kalimantan Timur sebagai
Lembaga Amil Zakat Skala Propinsi tertanggal 24 Agustus 2016
4. Susunan Pengurus :
No. Nama Jabatan Pekerjaan
1 Adi Wijaya Direktur
2 Arif Lukman Hakim, S.Hut Sekretaris
3 Rina Indrayani Manajer Senior Keuangan
4 Aspian Noor, S.Si Manajer Senior Penghimpunan
5 Musyda Hadaitullah Manajer Senior Pemberdayaan

5. No KTP Pimpinan : 6402020608770003

6. NPWP Lembaga : 03.306.148.2-722.000
7. PROFIL KEMENTERIAN/LEMBAGA/ORGANISASI
1.Lembaga Amil Zakat Dana Peduli Ummat Kalimantan Timur (DPU Kaltim) merupakan lembaga zakat
tingkat provinsi yang mengelola dana zakat, infaq, sedekah, dan dana sosial keagamaan lainnya.
2.DPU Kaltim mempunyai Visi dan Misi sebagai berikut:
3.Visi:
Menjadi organisasi pengelola zakat yang amanah, profesional, dan terunggul dalam pemberdayaan
4.ummat
Misi :
5.
1. Mengokohkan kualitas lembaga dalam melayani ummat melalui penerapan manajemen unggul
6.2. Membangun kepedulian ummat untuk pemberdayaan yang berkelanjutan
3. Mendayagunakan donasi masyarakat secara tepat untuk membangun kemandirian ummat.
7.
8.LAZ DPU Kaltim mempunyai lima pilar pemberdayan ZIS meliputi
1. Pilar Kesehatan
9.2. Pilar Ekonomi
3. Pilar Kemanusiaan
10.
4. Pilar Pendidikan
5. Pilar Sosial Dakwah
11.
12.
Untuk memperluas jangkauan bagi para donatur dan mustahiq, LAZ DPU Kaltim beroperasional di 7
kabupaten kota se-Kaltim yaitu Samarinda, Balikpapan, Kutai Kartanegara, Kutai Timur, Paser, Berau,
13.
dan Penajam Paser Utara.
14.
8. Profil Singkat :

Perjalanan LAZ DPU Kaltim

2007
Pendirian LAZ DPU Kaltim sebagai lembaga zakat pada 19 Agustus 2017
Deklarasi dilakukan di Ruang Mancong, Hotel Mesra, Samarinda.
Sumadi Jamil, S.Hut menjadi direktur LAZ DPU Kaltim pertama.
2013
Berdiri Yayasan Dana Peduli Ummat Kaltim sebagai lembaga berbadan hukum yang menaungi LAZ
sesuai Undang-undang Pengelolaan Zakat tahun 2011
2016
Mendapatkan SK Resmi dari Kementrian Agama RI sebagai LAZ Provinsi
Mengangkat Rahmad, S.P sebagai direktur menggantikan Sumadi, S.Hut.
Bergerak di tujuh kantor cabang kabupaten kota se-Kaltim
2019
Mendapatkan Prestasi Juara 1 Pemberdayaan Ekonomi Festival Ekonomi Syariah oleh Bank Indonesia
Mendapatkan opini WTP dalam Audit Keuangan 2019
2020
Meraih Indeks Kepatuhan Syariah Sangat Baik oleh BAZNAS RI
9. Bagan Struktur Organsiasi (Gambar struktur organisasi) :
10. Lokasi Kantor & Fasilitas yang dimiliki:
Alamat Kantor Jl. Siradj Salman Ruko Grand Mutiara Blok C no. 3
Samarinda, Kalimantan Timur
Nomor Telepon Kantor 0541 - 7773656 / 0811 5900 333
Website https://lazdpukaltim.or.id/
Facebook DPU Kaltim
Twitter DPU_KalTim
Instagram dpukaltim

Samarinda, 9 Juli 2021

Yang Mengajukan

Arif Lukman Hakim Adi Wijaya

Sekretaris Lembaga Direktur LAZ DPU Kaltim

FORMULIR PENGAJUAN
PROPOSAL
USULAN KEGIATAN KEMASLAHATAN
1. Deskripsi Kegiatan
No Deskripsi Kegiatan
1 Nama Kegiatan
2 Latar Belakang Usulan
3 Spesifikasi Kegiatan
4 Tujuan
Nilai Dana Bantuan yang
5 Rp198.500.000
diusulkan
Prioritas penggunaan
6
Dana
No. Revisi:
Dokumen:
0
F-PK/BPKH/15 Halaman:
Keterangan
Gerak Bersama Pulihkan Kaltim
Seiring peningkatan pasien Covid-19 di Kaltim dalam
Bulan Juni-Juli yang membuat ratusan keluarga harus
isolasi mandiri, RS dan Pusat Karantina penuh serta
kebutuhan masyarakat akan oksigen dan dukungan saat
menjalani isolasi mandiri semakin tinggi, maka kami
membuta gerakan bersama untuk membantu
penanganan bagi pasien dan keluarga pasien yang
terdampak.
1. Penyediaan makanan siap saji dan kebutuhan pokok
bagi keluarga yang menjalani isolasi mandiri
2. Antar Jemput Pasien Terkonfirmasi Positif Covid-19
3. Ketahanan Pangan untuk mustahiq Dhuafa
4. Penyediaan APD dan Nutrisi bagi para tenaga
kesehatan dan relawan Covid.
5. Penyediaan oksigen bagi pasien terkonfirmasi positif.
1. Membantu Penanganan Pasien Positif Covid
2. Meringankan beban keluarga yang isolasi mandiri
3. Membantu mustahiq yang terdampak ekonomi karena
kebijakan PPKM.
1. Penyediaan makanan siap saji dan kebutuhan pokok
isolasi mandiri
2. Penyediaan oksigen untuk Pasein Konfirmasi Positif
3. Ketahanan pangan untuk mustahiq
 No. Revisi:
FORMULIR PENGAJUAN Dokumen:
0
PROPOSAL F-PK/BPKH/15 Halaman:

2. Lokasi Kegiatan
No Lokasi Kegiatan Keterangan

1 Nama Tempat Kantor Pusat LAZ DPU Kaltim

2 Propinsi Kalimantan Timur

3 Kabupaten /Kota Samarinda
4 Kecamatan Samarinda Ulu

Gambaran Lokasi
5
Kegiatan

6 Komunitas /Kelompok
 No. Revisi:
FORMULIR PENGAJUAN Dokumen:
0
PROPOSAL F-PK/BPKH/15 Halaman:

10

3. Outcome dan Output yang dihasilkan

No Nama sub Kegiatan Outcome Output

1 Penyediaan Makanan Terpenuhinya kebutuhan 200 Kepala Keluarga
Siap Saji dan pokok bagi keluarga yang Isolasi Mandiri
Kebutuhan Pokok menjalani isolasi mandiri
Isolasi Mandiri selama 14 hari.
2 Antar Jemput Pasien Pasien yang 4-5 Pasien perhari
terkonfirmasi positif dapat diantar
mendapatkan bantuan
segera untuk ke rumah
sakit atau pusat
karantina
3 Ketahanan Pangan Tersedianya kebutuhan 250 Mustahiq Dhuafa
Dhuafa pokok bagi mustahiq mendapatkan bantuan.
yang tidak dapat bekerja
karena kebijakan PPKM.
4 Penyediaan Oksigen Tersedianya oksigen 50 tabung oksigen
yang cukup bagi pasien tersedia
Covid-19
5 Penyediaan APD dan Relawan media 20 relawan Covid-19
Nutrisi Medis Relawan mendapatkan pelatihan mendapatkan
penanganan Covid-19 pelatihan dan
dan APD serta nutrisi perlengkapan lengkap.
bagi para relawan.

4. Periode Pelaksanaan
 No. Revisi:
FORMULIR PENGAJUAN Dokumen:
0
PROPOSAL F-PK/BPKH/15 Halaman:

11

Bulan
No Nama Kegiatan 1 tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Penyediaan Makanan Siap Saji
1 dan Kebutuhan Pokok Isolasi x x
Mandiri
2 Antar Jemput Pasien x x
3 Ketahanan Pangan Dhuafa x x
4 Penyediaan Oksigen x x
5 Penyediaan APD dan Nutrisi x x
Medis Relawan
 No. Revisi:
FORMULIR PENGAJUAN Dokumen:
0
PROPOSAL F-PK/BPKH/15 Halaman:

(-- Diisi untuk klasifikasi program sosial keagamaan --)

5. Pengisi Kegiatan (Nama lengkap dan profil dari masing-masing pengisi acara
(narasumber /talent) yang direncanakan hadir.) :
No Nama Lengkap Status Profil Singkat
Konfirmasi *
Hadir / Tidak
Hadir
* Coret yang tidak diperlukan

6. Penanggung Jawab :

No Nama Posisi
Lengkap
1. Musyda Hadaitullah Kepala Tim Tanggap Covid
2. Annisa Rizky Sekretaris
3. Rahmad Koordinator Relawan
4. Aspian Noor Koordinator Logistik
RENCANA ANGGARAN BIAYA (Rp)

HARGA
NO ITEM KEGIATAN URAIAN QTY SAT JUMLA H (Rp.)
(Rp.)
Penyediaan 1. Pembelian
makanan siap
Makanan Siap Saji
saji
dan Kebutuhan 2. Penyediaan
200 paket Rp300.000 Rp60.000.000
1 kebutuhan
Pokok Isolasi
pokok
Mandiri (sembako dan
lain-lain)
Antar Jemput
2 Pasien BBM Ambulance 450 liter Rp7.850 Rp3.500.000

Ketahanan Pangan Pembelian

3 sembako untuk 250 paket Rp300.000 Rp75.000.000
Dhuafa
para mustahiq
Penyediaan 1. Pembelian
tabung oksigen +
4 Oksigen 20 paket Rp2.500.000 Rp50.000.000
regulator dan
selang
APD Relawan Baju hazmat,
sarung tangan,
5 20 paket Rp500.000 Rp10.000.000
masker, hand
sanitizier
TOTAL KEBUTUHAN DANA Rp198.500.000