CEKLIST TOILET

LOKASI : ..................................... TANGGAL : ..............................................

N WAKT BAU LANTAI DINDING SAMPAH CERMIN BASIN SABUN CLOSET URINAL JENDELA PETUG
O U AS

                         
1 07.30                      
2 08.30                      
3 09.30                      
4 10.30                      
5 11.30                      
6 12.30                      
7 13.30                      
8 14.30                      
9 15.30                      
1
0 16.30                      
                         

DIKETAHUI DIPERIKSA

(...................................) (.......................................)
 CEK LIST PENGECEKAN APAR

LOKASI: MASA BERLAKU: NO. APAR:

ITEM TAHUN :
CHECK JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGTS SEPT OKT NOV DES NOV DES
Presure
Gauge
Pin /
Segel
Selang
Klem
Selang
Handle
Kondisi
Fisik
Paraf /
Tanggal
 ASESMEN RISIKO KEBAKARAN

N ASSESMENT RISIKO RISIKO PENGENDALIAN RISIKO

O
1 Tekanan dan risiko lainnya di kamar
operasi

2 Sistem pemisahan (pengisolasian) &

komparteme-nisasi pengendalian api
dan asap

3 Daerah berbahaya (& ruang di atas

langit-2 di seluruh area) seperti kamar
linen kotor, tempat pengumpulan
sampah, ruang penyimpanan oksigen

4 Sarana evakuasi

5 Dapur yang berproduksi dan peralatan

masak

6 Londri dan linen

7 Sistem tenaga listrik darurat dan

peralatan

8 Gas medis dan komponen sistem vakum

 CEKLIS PEMERIKSAAN ALAT MEDIS

NO NAMA ALAT KONDISI KALIBRASI KETERANGAN

 CEKLIS PEMERIKSAAN FASILITAS

NO UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANANA PROTEKSI KEBAKARAN ALAT KET

MEDIK

DETECTORMOSCO

JALUR EVAKUASI

PEMELIHARAAN
KAMAR MANDI

MEUBELAIR

KALIBRASI
SPTINKLE
DINDING

TANGGA
PLAFON

LANTAI

PINTU

CCTV

APAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
 DAFTAR AREA BERISIKO

N AREA RISIKO PENGENDALIAN RISIKO KETERANGAN

O
1 RAWAT JALAN
2 RAWAT INAP
3 IGD
4 FARMASI
5 CSSD
6 RADIOLOGI
7 REKAM MEDIS
8 TEMPAT PENDAFTARAN
9
 DAFTAR B-3 DI RS

NO JENIS JUMLAH LOKASI RAMBU-RAMBU

 DAFTAR INVENTARISASI DAN RISIKO ALAT MEDIS

NO NAMA ALAT RISIKO PENGENDALIAN RISIKO

 DAFTAR KALIBRASI ALAT

N NAMA ALAT TANGGAL KALIBRASI HASIL KALIBRASI BERLAKU SAMPAI TANGGAL

O
 DAFTAR LIMBAH B-3 DI RS

NO JENIS JUMLAH LOKASI RAMBU-RAMBU

1
2
3
4
5
 FORM CEK-LIS KANTIN RUMAH SAKIT

NO ITEM AUDIT KONDISI REKOMENDASI KETERANGAN

1 MEJA KURSI
2 APAR
3 CCTV
4 RAMBU-RAMBU
5
6
7
8
9
 PCRA MELIPUTI

N AREA RESIKO PENGENDALIAN KETERANGAN

O RESIKO
1 KUALITAS UDARA
2 PENGENDALIAN INFEKSI
(ICRA)
3 UTILITAS
4 KEBISINGAN
5 GETARAN
6 BAHAN BERBAHAYA
7 LAYANAN DARURAT,
SEPERTI RESPON TERHADAP
KODE
8 BAHAYA LAIN YANG
MEMPENGARUHI
PERAWATAN, PENGOBATAN
DAN LAYANAN
 REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS ………….

BULAN …………………. TAHUN………………………

1 Izin operasional RS
2 Izin Mendirikan Bangunan
3 Sertifikat Laik fungsi (SLF)
4 Izin Instalasi petir
5 Izin lift (bila ada)
6 Izin Instalasi pemadam
kebakaran
7 Izin Instalasi listrik
8 Izin genset
9 Izin alat radiologi
(penggunaan bahan radioaktif)
1 Izin IPAL
0
1 Izin incinerator (bila ada)
1
1 Izin pengolah B-3 (pihak
2 ketiga)
1 Izin transporter B-3 (pihak
3 ke3)
1 Izin boiler (bila ada)
4
1 Izin TPS – B-3
5
1 Izin apotek (bila ada apotek
6 pihak ke 3)
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN (E P 3)

Nama Instansi Tgl Apakah ada Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Tanggal berapa Apakah
Pemerintah, Audit Rekomendasi teridentifikasi dalam laporan dibutuhkan standar dicapai ? auditor
Badan Regulator, atau Setem- Ya/Tidak (Contoh, Dapur, Farmasi, mencapai harus
Evaluator yang Pat Kamar Operasi, standar kembali
melakukan Laboratorium) (contoh, 9 hari, 6 untuk
Inspeksi/audit setempat bulan) vali -
(on-site) dasi
data
Ya/Tidak
 CEK LIS AUDIT KEPATUHAN KONTRAKTOR

N ITEM YANG DIPANTAU KEPATUHAN REKOMENDASI

O YA TIDAK
1 APD
2
3
4
 DAFTAR UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN. (EP 1)

Nama P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan
Std yang berlaku Nama Peraturan Perundangan  Bagaimana kaitannya Lebih ketat dari Regulator yang melakukan
 (Y/T) (PP) dengan standar Standar inspeksi on-site untuk
 ( ya/tidak ) menilai kepatuhan
melaksanakan P.P

MFK.1
MFK.4.
2
MFK.5
MFK.9.
2