Blitar, 18 Juli 2021

Kepada
Yth. Walikota
Blitardi
BLITAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yanuar Ari Widodo
Tempat, tanggal lahir : Mojokerto. 24 januari 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA – PENGAWAS PENYELANGGARA
URUSAN PEMERINTAH DI DAERAH
Kualifikasi pendidikan : DIV-TEKNIK SIPIL INSTITUT TEKNOLOGI
SEPULUH NOPEMBER
Indek Prestasi Komulatif (IPK): 3.03
Alamat sesuai KTP : JL. Empu Barada No. 8 RT 03 RW 02, Sooko,
Kabupaten Mojokerto
Nomor HP : 0895341397654

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Walikota

Blitar untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah
Kota Blitar. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri
dari pindai (scan) asli dokumen:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah
melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas foto, berwarna, tampak depan, terbaru, berlatar belakang warna
merah polos, posisi potret;
3. Ijazah;
4. Transkrip nilai;
5. Bukti akreditasi perguruan tinggi dan/atau program studi pada
saatlulus;
6. Surat pernyataan Bersedia tidak pindah kerja selama 10 (sepuluh)
tahun;
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Yanuar Ari Widodo )

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA
SELAMA
10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yanuar Ari Widodo

Tempat tanggal lahir : Mojokerto, 24 Januari 1998

Program Studi, Tahun lulus : DIV-TEKNIK SIPIL

Jabatan Yang Dilamar : AHLI PERTAMA – PENGAWAS

PENYELANGGARA URUSAN PEMERINTAH
DI DAERAH
Unit kerja penempatan : Pemerintah Kota Blitar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

Peserta seleksi yang dinyatakan lulus ujian Pengadaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Formasi Tahun 2021 Pemerintah Kota Blitar, wajib dan
bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Blitar dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun
sejak TMTPNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya,
apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini
bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri
Sipil pada Pemerintah Kota Blitar dan bersedia dituntut di pengadilan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Blitar, 18 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Yanuar Ari Widodo