( CONTOH SURAT LAMARAN Wajib tulis tangan )

BANJARMASIN, 30 JUNI 2021

KEPADA YTH.

WALIKOTA BANJARMASIN
dp. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH,
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KOTA BANJARMASIN
di-
BANJARMASIN.

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1. NAMA : TINTON ADITYA RAMADHAN, SE

2. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : BANJARMASIN, 3 JUNI 1986
3. AGAMA : ISLAM
4. JENIS KELAMIN : PRIA
5. PENDIDIKAN : S.1 EKONOMI MANAJEMEN
6. ALAMAT SEKARANG : Jl. Haryono MT No. 3 Banjarmasin
7. NOMOR TELPON/HP : 081123456**
8. EMAIL : tintonaditya@gmail.com

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL ANALIS KELEMBAGAAN (DIISI SESUAI NAMA JABATAN YANG DILAMAR) DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN FORMASI TAHUN ANGGARAN 2021.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN SOFTCOPY BERKAS ASLI / SCAN
SEBAGAI BERIKUT MELALUI LAMAN https://sscasn.bkn.go.id :

a. SURAT LAMARAN ASLI TULIS TANGAN

b. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (E-KTP) DAN KARTU KELUARGA ASLI
c. SURAT PERNYATAAN 5 POINT BERMATERAI - SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN
DATA - SURAT PERNYATAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH
d. AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN/ATAU PROGRAM STUDI TERAKREDITASI DALAM BADAN
AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN-PT)
e. IJAZAH ASLI SESUAI KUALIFIKASI PENDIDIKAN JABATAN YANG DILAMAR
f. TRANSKRIP NILAI ASLI SESUAI KUALIFIKASI PENDIDIKAN JABATAN YANG DILAMAR
g. PAS FOTO TERBARU DENGAN KEMEJA PUTIH BERLATAR BELAKANG MERAH
h. SURAT KETERANGAN DISABILITAS DARI UNIT KESEHATAN PEMERINTAH (KHUSUS UNTUK
DISABILITAS);
i. AKREDITASI PERGURUAN TINGGI PADA SAAT KELULUSAN (KHUSUS UNTUK CUMLAUDE/LULUSAN
TERBAIK);
j. AKREDITASI PROGRAM STUDI PADA SAAT KELULUSAN (KHUSUS UNTUK CUMLAUDE/LULUSAN
TERBAIK);
k. SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DAN HARUS MASIH BERLAKU PADA SAAT PENDAFTARAN
(KHUSUS UNTUK TENAGA KESEHATAN);
l. SWAFOTO DENGAN MEMEGANG E-KTP DAN KARTU INFORMASI AKUN

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
Materai
Rp. 10000

TINTON ADITYA RAMADHAN,SE

Catatan :
1. Lamaran ditulis tangan menggunakan huruf cetak (tidak memakai huruf sambung) dengan tinta hitam (ballpoint
Boxy/sejenisnya) diatas kertas double folio bergaris bermaterai Rp. 10.000 dan dibubuhi tanda tangan yang bersangkutan;
2. Tempat lahir disertakan nama Kabupaten/Kota.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..

Agama : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

……………………………………………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000

…………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….

Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………….

Agama : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota
Banjarmasin, saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang
telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 10 (sepuluh) tahun masa kerja.
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 2 (dua) tersebut diatas, saya bersedia
mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS Pemerintah Kota Banjarmasin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

……………….,……………………………

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

…………………………....
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................

Pendidikan : ...............................................

Jabatan yang dilamar : ..............................................

Alamat : ...........................................................................

Nomor Telepon : ............................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya sampaikan untuk keperluan melamar
menjadi Pegawai Negeri Sipil Tahun Anggaran 2021 dilingkungan Pemerintah …….. adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau
ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal
berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk bahan
sebagaimana mestinya.

…………………….., ………………………2021

Materai
Rp.10.000

Nama lengkap