SURAT PERNYATAAN

PENYESUAIAN PEMBAYARAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

UNIVERSITAS PADJADJARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anisa Tri Mariane
NPM : 230110180200
Fakultas : Perikanan dan Ilmu Kelautan
Program Studi : Perikanan PSDKU Pangandaran
Jenjang : S1
Angkatan : 2018
Alamat : Jl. Rajawali Timur Gg. Barnas II no. 79/97 Rt.08 Rw. 07 Kec. Andir Kel. Dunguscariang
No. Telp : 082118679586
Email : anisa18027@mail.unpad.ac.id
Nama Orang tua/Wali : Nurasia
Alamat Orang tua/Wali : Jl. Rajawali Timur Gg. Barnas II no. 79/97 Rt.08 Rw. 07 Kec. Andir Kel. Dunguscariang
Nomor Telp./HP : 081394888660

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa keluarga saya terdampak secara finansial akibat Pandemic COVID-19
dan bermaksud untuk mengajukan bantuan penyesuaian pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT).

Demikian surat pernyataan ini ditandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa adanya
paksaan maupun ancaman dari siapapun juga.

Bandung, 01 Februari 2021

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

Meterai Rp. 6.000,-

(Nurasia) (Anisa Tri Mariane)