CALON

CUTI BELAJAR, CUTI TANPA GAJI, CUTI

SEPARUH GAJI, CUTI SAKIT BARAH,
TIDAK HADIR BERTUGAS Dll

SENARAI SEMAK URUSAN KENAI KAN PANGKAT SECARA TIME-BASED BERASASKAN KECEMERLANGAN
(TBBK) BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN GRED DG44 KE DG48 (KUP)
DI KEMENTERIAN PEN DIDI KAN MALAYSIA (KPM) BAGI JANUARI HINGGA JUN TAHUN 2021

Nama Pegawai

No. Kad Pengenalan

Tempat Bertugas
No. Telefon Sekolah/Pejabat
Kod Sekolah

Bilangan Tandakan
Bil Butir- Butir Sa Ii nan
(" )

1. Lampiran B -

Kenyataan Oleh Ketua Jabatan (Borang Melintang) 1 salinan

2. Lampiran C -
Surat Akuan Pinjaman Pendidikan 1 salinan

3. Lampiran F -

Kenyataan Oleh Ketua Jabatan

4. Lampiran Tl- Butir-Butir Calon Tapisan Keutuhan (SPRM) 1 salinan

5. Salinan Kaci Pengenalan 1 salinan

Borang Penilaian Kecemerlangan (KC) (yang te/ah lengkap

6. 1 salinan
dinilai dan diakui sah)
7. Salinan Surat Pengisytiharan Harta ( tahun 2017 ke atas) 1 salinan

Salinan Surat Lantikan dan Surat Pengesahan Dalam

8. 1 salinan
Perkhidmatan SPP Gred DG41

9. Surat Kenaikan Pangkat dari KPM ke Gred DG44 1 salinan

10. Salinan ljazah Sarjana Muda Dan Diploma Pendidikan 1 salinan

Surat Pengesahan Markah LNPTTahun 2017, 2018 dan 2019

11. (Bagi Markah LNPTYang Berada Di Luar Negeri Pulau Pinang 1 salinan

Sahaja)

Salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan Cuti yang dikemaskini

*Bagi pegawai yang pernah mengambil cuti tanpa qaii, cuti

12. 1 salinan
separuh gaji, cuti sakit barah dan tidak hadir bertugas, silo

sertakan salinan kelulusan cuti tersebut.

*
Si/a kemukakan dokumen-dokumen tersebut ke Unit Naik Pangkat, JPN Pu/au Pinang selewat-lewatnya
25.01.2021 (lsnin) untuk tindakan selanjutnya.

*
Semua salinan hendak/ah diakui sah, disusun menqikut senarai semak, ditebuk dan diikat

menqqunakan tali hijau untuk setiap permohonan (ca/on)

 LAMPIRAN B
SULIT

SENARAI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH (PPP) YANG TELAH BERKHIDMAT SEKURANG-KURANGNYA GENAP 8 TAHUN
(DARI TARIKH NAIK PANGKAT GRED DG44 TAHUN 2013) BAGI URUSAN KENAIKAN PANGKAT SECARA TIME-BASED BERASASKAN KECEMERLANGAN (TBBK)
DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA (KPM) BAGI JANUARI HINGGA JUN TAHUN 2021
(CALON YANG CTGICSGITHBITEMPOH PERCUBAAN BERDENDAICSB/CS)
NEGERI I SAHAGIAN : JABATAN PENDIDIKAN PULAU PINANG

BIL NAMA PEGAWAI TARIKH TARIKH TARIKH TARIKH TARIKH MARKAH LAPORAN JUMLAH "CATA TAN:
MARKAH WAJARAN JUMLAH TARIKH NAIK PERA KUAN
NO. KAO PENGENALAN LAHIR LANTIKAN SAH NAIK KEKANANAN NILAIAN MARKAH CUTI BELAJAR BERGAJI
WAJARAN PANG KAT YANG KETUA
KELULUSAN/UNIVERSITI/TAHUN PPP JAWATAN PANG KAT GREO OG44 KESELURUHAN PENUH(CBBP)ICUTI BELAJAR
MAR KAH MAR KAH OICAOANGKAN JABATAN/
UMUR OG41 PPP GREO OG44
SEPARUH GAJl(CBSG)/CUTI
2017 2018 2019 (100%) LNPT KC OLEH BELAJAR TANPA GAJl(CBTG)/ CUTI SAHAGIAN
JAWATAN OG41 (20%) (35%) (45%) (60%) (40%) (LNPT JPN/ SAKIT
KOO SEKOLAH/PPO/JPN + SAHAGIAN (BARAHIKUSTA/TIBl)CUTITANPA
TEMPAT BERTUGAS
MARKAH GAJl(CTG)ITEMPOH PERCUBAAN
KC) BERDENDA(TPB)ITIDAK HADIR
BERTUGAS I
KES TATATERTIBI
SPRMI

PINJAMAN PENOIOIKAN: BPT

ISYTIHAR HARTA:

"CATATAN NYATAKAN MAKLUMAT CUTI TANPA GAJI/CUTI BELAJAR SEPARUH GAJI/CUTI BELAJAR BERGAJI PENUH/CUTI BELAJAR TANPA GAJI/CUTI SAKIT (SARAH, KUSTA, TIBl)fTIDAK HADIR
BERTUGAS /BERDENDA/KES TATATERTIB/SURCAJ/SPRM/MAHKAMAH/PEMINJAM TEGARIPENGISYTIHARAN HARTA DBS.

PENYEDIA PENYEMAK PENGESAH

TANDATANGAN TANDATANGAN TANDATANGAN

NAMA PEGAWAI NAMA PEGAWAI : NAMA PEGAWAI

JAWATAN JAWATAN JAWATAN

TARIKH TARIKH TARIKH

 LAMPIRAN C

SURAT AKUAN
PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI / TABUNG PENDIDIKAN

Saya No. KP: mengesahkan bahawa:

D Saya tidak ada mengambil

tabung pendidikan;
pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi /

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mula

D tarikh hingga sebanyak RM
..

dan ..

mulai tarikh hingga sebanyak

RM ......... ....... Saya mengesahkan masih be Iurn membuat bayaran;

ada
D Saya
tarikh
mengambil
hingga
pinjaman pendidikan

sebanyak
daripada
RM dan pada
mulai

masa

ini sedang membuat pembayaran secara bulanan melalui pembayaran

tunal/potonqan gaji mulai ;

D Saya
tarikh
ada mengambil
hingga
pinjaman pendidikan
sebanyak
daripada
RM
.

dan saya
mulai

telahpun
menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada .

PERA KUAN

Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak

benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g),
Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tandatangan Pegawai
Nama

Jawatan

Alamat Pejabat
Tarikh

PENGESAHAN

Tandatangan Ketua Jabatan

Nama

Jawatan

Alamat Pejabat
Tarikh
 LAMPIRAN F

KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN

Nama Pemohon Encik/Puan :

_

No. Kad Pengenalan Lama/Baru :

_

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT)

(a) Tahun 20 .....

(b) Tahun 20 ....

(c) Tahun 20 ....

2. Kenyataan Tatatertib

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

BEBAS dari kes tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah

A tau

SEDANG dalam tindakan tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah. (Nyatakan

status kes/tindakan):-

?-?
Ii) Laporan telah
Tatatertib
dikemukakan kepada Urusetia Lembaga
Kementerian

?-?' ii) Telah dikeluarkan surat pertuduhan

A tau

TELAH dikenakan hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah seperti

berikut:-

Jenis Kesalahan
Jenis Hukuman
Tarikh Hukuman

4. Kenyataan Mengenai Pengisytiharan Harta

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas.

a) D TELAH mengisytiharkan harta mengikut peraturan yang sedang

berkuatkuasa dan diluluskan melalui surat bil.
bertarikh
_

(sila sertakan salinan surat kelulusan

b) D BELUM mengisytiharkan harta kepada pihak berkuasa tatatertib.

 5. Kenyataan Mengenai Tempoh Percubaan Berdenda I Cuti Tanpa Gaji/ Bersara
Pilihan I Pelepasan Jawatan Dengan Izin I Perletakan Jawatan

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas.

a) Pernah I Tidak Pernah dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda rnulai/pada

_____________
hingga _

b) Telah diluluskan cuti tanpa gaji rnulal/pada hingga _

c) Telah memohon cuti tanpa gaji rnulal/pada .hingga _

d) Telah memohon bersara pilihan I pelepasan jawatan dengan izin/perletakan

jawatan pada _

Tarikh

Tandatangan Ketua Jabatan & Cop Jabatan

Catatan: QJ
(Tandakan dalam petak yang sesuai *potong mana yang tidak berkenaan)
 LAMPIRAN Tl

·
· BUT!R-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN
RASUAH MALAYSIA{SPRM) {MANDATORI)

PERI NGA TAN

Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis

'TIDAK BERKENAAN' jika tiada, tulis 'TIADA'.

A. 1. GELARAN

2. NAMA

3. NO. KAD PENGENALAN

2.1 (BARU) 2.2 (LAMA)

4. NO. PASSPORT/NO.POLIS/NO.TENTERA
(JIKA ADA SILA NYATAKAN)

5. TARIKH LAHIR 6. TEMPAT LAHIR

7. BANGSA 8. AGAMA
-------

9. JANTINA 10. WARGANEGARA:

_

11. GRED JAW AT AN TERKINI

12. GELARAN JAWATAN

TERKINI

13. SKIM PERKHIDMATAN

14. GAJI HAKIKI SEBULAN

15. TEMPAT BERTUGAS TEL :

16. ALAMAT TEMPAT

BERTUGAS

17. ALAMAT RUMAH TEL. (HIP):

18. EMIL RASMI PEGA WAI

BUTIR-BUTIR PASANGAN CALON (Jika Berkaitan)

•r ",;

B. l. NAMA ISTERI I SUAMI :

2. NO. KAD PENGENALAN ISTERI/SUAMI :

2.1 (BARU) ?: _
2.2 (LAMA):

3. NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO.

TENTERA PASANGAN (JIKA ADA, SILA
NYATAKAN)

4. JA WAT AN I PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI

5. ALAMAT PEJ.ABAT ISTERI/SUAMI

DENGAN INI, SAVA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT-

MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH.

(TARIKH) {TANDATANGAN PEMOHON)