Nama : Ir. Endang Sutiyani Nip : 19640104 199603 2 001 Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Tayan – Aur Kuning
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. SPM-LS Nomor...(4)....Tanggal...........(5)......adalah tagihan atas pelaksanaan kegiatan dengan data sebagai berikut: 1. Nomor dan tanggal DIPA : DIPA-033.04.1.498632/2015; Tanggal 14-11-2014 2. Kode Kegiatan /Subkegiatan/MAK : 2409. 007.004.534111. 3. Nomor dan tanggal SPK/Kontrak : IK.02.04/PJN.WIL.I-KB/02.Tanggal 4 Mei 2015 4. Nama kontraktor/Rekanan : PT. Deltamarga Adyatama 5. Alamat kontraktor/Rekanan : Jl. Srondol Indah Blok F-1, Perum. Srondol Indah Semarang Jawa Tengah Telp. (024)7476452 6. Nilai SPK/Kontrak : Rp. 25.616.190.000,00 7. Uraian dan volume pekerjaan : (terlampir daftar kuantitas dan harga) 8. Jangka waktu pelaksanaan : 225 (dua ratus dua puluh lima) hari kalender 9. Tanggal penyelesaian pekerjaan : 15 Desember 2015 10. Jangka waktu pemeliharaan : 730 (tujuh ratus tiga puluh) hari kalender 11. Ketentuan sanksi : 16,22 %...(16).....
2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.