Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS TAGIHAN KONTRAKTUAL YANG DI TAGIHKAN SECARA


NONKONTRAKTUAL PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN 2015

Yang bertanda tangan di bawa ini:


Nama : Ir. Endang Sutiyani
Nip : 19640104 199603 2 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Tayan – Aur Kuning

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


1. SPM-LS Nomor...(4)....Tanggal...........(5)......adalah tagihan atas pelaksanaan kegiatan dengan data
sebagai berikut:
1. Nomor dan tanggal DIPA : DIPA-033.04.1.498632/2015; Tanggal 14-11-2014
2. Kode Kegiatan /Subkegiatan/MAK : 2409. 007.004.534111.
3. Nomor dan tanggal SPK/Kontrak : IK.02.04/PJN.WIL.I-KB/02.Tanggal 4 Mei 2015
4. Nama kontraktor/Rekanan : PT. Deltamarga Adyatama
5. Alamat kontraktor/Rekanan : Jl. Srondol Indah Blok F-1, Perum. Srondol Indah
Semarang Jawa Tengah Telp. (024)7476452
6. Nilai SPK/Kontrak : Rp. 25.616.190.000,00
7. Uraian dan volume pekerjaan : (terlampir daftar kuantitas dan harga)
8. Jangka waktu pelaksanaan : 225 (dua ratus dua puluh lima) hari kalender
9. Tanggal penyelesaian pekerjaan : 15 Desember 2015
10. Jangka waktu pemeliharaan : 730 (tujuh ratus tiga puluh) hari kalender
11. Ketentuan sanksi : 16,22 %...(16).....

2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran tersebut, kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pontianak, 23 Desember 2015 (18)..........


Pejabat Pembuat Komitmen
Tayan – Aur Kuning

Ir, ENDANG SUTIYANI


NIP. 19640104 199603 2 001

Anda mungkin juga menyukai