KOP SEKOLAH

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH …………………………………

NOMOR : ………………………………

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA
USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH (TP UKS/M)
SMA/MA/SMK ……………………

Menimbang : a. Bahwa guna lebih meningkatkan pelaksanaan Usaha Kesehatan

Sekolah/Madrasah di sekolah, maka perlu dibentuk Tim Pelaksana Usaha
Kesehatan Sekolah/Madrasah;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala SMA/MA/SMK …………………;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Pokok-pokok Kesehatan:

2. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Pasal 79 tentang
Kesehatan Sekolah (lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Repulik
Indonesia, Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Menteri Agama Republik
Indonesia, dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia, Nomor
6/X/PB/2014, Nomor 73 Tahun 2014, Nomor 41 Tahun 2014, dan Nomor 81
Tahun 2014 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah;
6. Surat Keputusan Bupati Kepala Daerah Tingkat II Semarang Nomor : 441.1 /
1256 / 1988 tentang Penyempurnaan Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS) ;

M E M U T U S K AN

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (TP UKS/M)

SMA/MA/SMK …………. dengan susunan Anggota sebagaimana tercantum
pada lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tugas Tim Pelaksana dimaksud Dictum PERTAMA ADALAH :

a. Melaksanakan kebijakan mengenai pembinaan dan pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M) yang telah digariskan oleh Tim
 Pembina Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (TP UKS/M) Kecamatan
……………….;
b. Mengkoordinasikan pembinaan dan pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah (UKS/M);
c. Memantau pelaksanaan kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah
(UKS/M);
d. Mengevaluasi hasil pelaksanaan kegiatan Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah (UKS/M);
e. Melaporkan hasil kegiatan secara berjenjang;

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Pelaksana sebagaimana tersebut pada Dictum
PERTAMA bertanggung Jawab kepada Kepala SMA/MA/SMK ……………...
KEEMPAT : Dengan berlakunya Keputusan ini maka semua Keputusan Camat yang tidak
sesuai, dinyatakan tidak berlaku.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal …………..Mei 2015

Kepala SMA/MA/SMK …….

…………………………………….
NIP. ………………………………

Lampiran : Keputusan Kepala

SMA/MA/SMK……
Tentang Pembentukan Tim
Pelaksana UKS/M
Nomor : …………………………………
Tanggal : …………………………………
 SUSUNAN TIM PELAKSANA
USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRSAH (TP UKS/M)
SMA/MA/SMK ………………………..

KEDUDUKAN
NO NAMA JABATAN
DALAM TIM

1 Lurah / Kepala Desa ……. Pembina

2 Kepala SMA/MA/SMK……. Penanggung Jawab

3 Wakil Sekolah Bidang Kesiswaan Ketua

4 Guru Pendidikan Jasmani dan Anggota

5 Kesehatan

6 Guru Bimbingan dan Konseling Anggota

Kepala SMA/MA/SMK …….

…………………………………….
NIP. ………………………………