YAYASAN AL FITYAH BINJAI

SMAIT AL FITYAH
Sekretariat : Jln. Let. Umar Baki LK. IV Kel. Payaroba, Binjai
Telp./HP : 0823 6993 3004 E-mail : smaitalfityahbinjai@gmail.com
http : //facebook.com/alfityahbinjai

No. : 025/KS/ SMAIT-AF/XI/2019

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yth;
Bapak/Ibu Orang Tua Siswa/i
SMAIT AL FITYAH BINJAI

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Teriring salam dan do’a, semoga Bapak/Ibu selalu dalam lindungan Allah SWT dalam
menjalankan aktivitas sehari-hari. Aamiin.

Berdasarkan surat masuk yang kami telah terima dari Tim Kesehatan UPTD Puskesmas
H.A.H Hasan dengan Surat Pemberitahuan Nomor 800-1855/Spb/PHAHH/XI/2019 Perihal
Pemberian Tablet Tambah Darah Pada Remaja Putri.
Dengan ini kami SMAIT Al Fityah Binjai meminta bapak/ibu orang tua siswa/I untuk
dapat memberikan tanggapan atas surat permohonan tersebut diatas.

Demikian surat pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.

Binjai, 21 November 2019

Kepala Sekolah SMAIT

BAGUS HANDOKO, SE., M.Si.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Alamat :
No. HP :
Adalah orang tua dari
Nama :
Kelas :
Dengan ini Mengizinkan / Tidak Mengizinkan Tim Kesehatan UPTD Puskesmas
H.A.H Hasan memberikan Tablet Tambah Darah pada anak saya.

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………..,……………..2019
Hormat Saya,

(__________________)