FORM SAFETY

FORM SAFETY

No. Keterangan Kode Lama Kode Baru

1. Checklist Verifikasi Kondisi Peralatan PS-1
Keselamatan
2. Pemeriksaan dan Pemeliharaan PS-2
Sekoci Penolong, Rescue Boat dan
peralatannya
3. Checklist Verifikasi Pelaksanaan PS-2 PS-3

PS-1
Page 1 of 4

PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO)

PT. PELAYARAN NASIONAL INDONESIA
SAFETY MANAGEMENT
CHECKLIST VERIFIKASI KONDISI
KAPAL SABUK NUSANTARA 67 BULAN MEI POSISI PEL. KUPANG
KONDISI
ITEM YANG DICHECK 1 2 3 4
LIFE SAVING APPLIANCES
1 LIFEBUOY + nama kapal + port of regester + retro tape
2 LIFEBUOY WITH LINE jumlah
3 LIFEBUOY WITH LIGTH jumlah
4 LIFEBUOY WITH LIGHT AND SMOKE SIGNAL + exp date
5 LIFEJACKET DI KELAS + nama kapal + pluit+lamp+rt tape
6 LIFEJACKET DI EKONOMI nama kpl+pluit + lampu + retro
7 LIFEJACKET DI WISATA
8 LIFEJACKET DI KAMAR CREW
9 LIFEJACKET DI ANJUNGAN
10 LINE THROWING APPLIANCE exp date
11 ROCKET PARACHUTE FLARE ANJUNGAN exp date
12 RED HAND ANJUNGAN exp date
13 BOUYANT SMOKE ANJUNGAN exp date
14 EPIRB + exp battery + uji fungsi
15 RADAR TRANSPONDER + exp battery + uji fungsi
16 LIFEBOATS + kondisi dewi2 +rol/reep + catatan perawatan
17 INFLATABLE LIFERAFT + masa berlaku
18 DAVID LAUNCHED + kondisi dewi + reep + catatan perawatan
19 EMBARCATION LADDER DECK 7 DAN 8
20 EMBARCATION LADDER DECK 4 + kondisi tali + anak tangga kayu
21 HAVING LINE DECK 4
22 MEDICINE OUTFIT + exp date
23 SYMBOL ASSEMBLY STATION + warna + jumlah
24 SYMBOL
25
26
27
28
 KONDISI 1 = TERAWAT DAN LENGKAP
 KONDISI 2 = TERAWAT DAN BELUM LENGKAP
 KONDISI 3 = LENGKAP TAPI KURANG TERAWAT
 KONDISI 4 = TIDAK LENGKAP DAN TIDAK TERAWAT
CATATAN

Mengetahui,
NAKHODA

______________________

PS-1
Page 2 of 4
 PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSERO)
PT. PELAYARAN NASIONAL INDONESIA
SAFETY MANAGEMENT
CHECKLIST VERIFIKASI KONDISI
KAPAL SABUK NUSANTARA 67 BULAN MEI POSISI PEL. KUPANG
KONDISI
ITEM YANG DICHECK 1 2 3 4
DETECTING AND ALARM SYSTEM
1 FIRE ALARM FROM MANUAL CALL POINT
2 FIRE ALARM
3 BOAT ALARM / GENERAL ALARM
4 MANUAL ALARM
5 WATERTIGHT BULKHEAD DOOR
6 SPLASH WATERTIGHT SLIDING DOOR WITH SELFCLOSING DEVICE AND
MAGNET
7 SLIDING FIRE DOOR DOUBLE SELFCLOSING DEVICE
8 FIRE DOOR DOUBLE STATUS WITH SELFCLOSING
DEVICE/ SELF DEVICE AND MAGNET
9 FIRE DOORS WITH SELFCLOSSING DEVICE STATUS
10 FIRE CONTROL PLAN ON DISPLAY
11 FIRE CONTROL, EVACUATION AND LIFESAVING PLAN IN BOX
12 MAIN ESCAPE ROUTE
13 EMERGENCY ESCAPE ROUTE
14 EMERGENCY EXIT DECK OPENING
15 EMERGENCY EXIT CASING OR HATCH
 KONDISI 1 = TERAWAT DAN BERFUNGSI DENGAN BAIK
 KONDISI 2 = TERAWAT DAN BELUM BERFUNGSI DENGAN BAIK
 KONDISI 3 = LENGKAP TAPI KURANG TERAWAT
 KONDISI 4 = TIDAK BERFUNGSI DAN TIDAK TERAWAT
CATATAN

Mengetahui,
NAKHODA

______________________

PS-1
Page 3 of 4
 PT.PELAYARAN NASIONAL INDONESIA (Persero)
SAFETY MANAGEMENT

CHECKLIST VERIFIKASI KONDISI

KAPAL BULAN POSISI
KONDISI
NO ITEM YANG DICHECK
1 2 3 4
ALAT NAVIGASI
1. ALDIS
2. AIS (AUTOMATIC IDENTIFICATION SYSTEM)
3. AUTO PILOT
4. AZIMUTH CIRCLE
5. AZIMUTH MIRROR
6. BAROMETER
7. BELAH KETUPAT HITAM
8. BENDERA ISYARAT HURUF
9. BENDERA ISYARAT ANGKA
10. BENDERA ISYARAT ULAR-ULAR PENGGANTI
11. BOLA-BOLA HITAM
12. CHRONOMETER
13. CLINOMETER
14. ECHOSOUNDER
15. EPIRB
16. GONG
17. GPS KANAN
18. GPS KIRI
19. GYRO KOMPAS
20. JANGKA
21. KACA PEMBESAR
22. KERUCUT HITAM
23. KOMPAS STANDAR
24. A. RUMAH KOMPAS STANDAR
B. CAIRAN KOMPAS
C. CORONG BICARA
25. KOMPAS CADANGAN
26. LAMPU SOROT
27. LAMPU ALDIS
28. LAMPU NAVIGASI
29. LONCENG HALUAN
30. MEGAPHONE MEKANIK
31. MISTAR JAJAR
PS-1
Page 4 of 4
32. MISTAR SEGITIGA
33. PA (PUBLIC ADDRESSOR)
34. RADAR KIRI
35. RADAR KANAN
36. RUDER INDICATOR
37. TEROPONG
38. SEXTAN
39. SPEED LOG
40. SSAS
41. STAR FINDER
42. STOPWATCH
43. SULING
44. TEROMPET KABUT
45. THERMOMETER
46. VOYAGE DATA RECORDER

 KONDISI 1 = TERAWAT DAN LENGKAP PS-2

 KONDISI 2 = TERAWAT DAN BELUM LENGKAP
 KONDISI 3 =PT.
LENGKAP TAPI KURANG
PELAYARAN TERAWAT
NASIONAL INDONESIA (Persero)
 KONDISI 4 = TIDAK LENGKAP DAN TIDAK TERAWAT/RUSAK
SAFETY MANAGEMENT
PEMERIKSAAN DAN PEMELIHARAAN Mengetahui,
SEKOCI PENOLONG, RESCUE BOAT DAN PERALATANNYA NAKHODA
(SOLAS Chapter III – Reg 20 )
Nama Kapal Nakhoda K.K.M BULAN : MEI
SABUK NUSANTARA 67 KI AGUS MUH. NUR JASURI Posisi Kapal : KUPANG
SEKOCI/RESCUE BOAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ______________________
10 11 12 13 14
Peralatan A=Terawat , B = ATidak terawat , C = Kurang , D= Rusak/expired
Bidang Deck/Regu sekoci
1.Sekoci(lambung) bagian
dalam dan bagian luar
2. Dewi-dewi
3. Block-block pada dewi-dewi
4. Wire rope/reep sekoci
5. Wire rope/reep lashing
6. Realise block muka/belakang
7. prop,pompa tangan
8. Portable klas abs
9. Tanngki Air Tawar
10 Tempat duduk disekoci
11.Kemudi Manual/Darurat
12.Dayung sekoci
13.Block & Tali Prapat
14.Pompa Tangan

Bidang Mesin/regu sekoci

1. Brake lining
2. Motor Sekoci
3. Bahan bakar & minyak lumas
4. Accu
5. Charges accu
6. Tools for engine lifeboat
7. Solar cell
8. Tangki LO dewi-dewi
 9. Engkel sekoci
10.Star charge
11.LO Filter
12.FO Filter

Kesiapan Sekoci Dioperasikan

Siap Operasi = √, Tidak = x
KETERANGAN : (Kendala dan Tindakan yang Dilakukan Jika Sekoci tidak bisa dioperasikan)

Tanda Tangan
Mengetahui, Pelaksana

Mualim I Masinis I Mualim III

_______________ _______________ ______________

PS-3
PT. PELAYARAN NASIONAL INDONESIA (Persero)
SAFETY MANAGEMENT
CHECKLIST VERIFIKASI PELAKSANAAN
KAPAL BULAN POSISI

JENIS LATIHAN DARURAT YANG MINGGU

NO. CATATAN
DILAKSANAKAN I II III IV
1 MASTER REVIEW
2 SAFETY MEETING
3 TABLE TOP DRILL
4 KEBAKARAN
5 SEKOCI/ MENINGGALKAN KAPAL
6 ORANG JATUH KE LAUT
7 KEMUDI DARURAT
8 TUMPAHAN MINYAK KE LAUT
9 KEBOCORAN
10 KAPAL KANDAS
11 KAPAL TUBRUKAN
12 ORANG CIDERA
13 KERUSAKAN MESIN
14
15

MINGGU
NO JENIS DOKUMENTASI CATATAN
I II III IV
1 CATATAN PERAWATAN (TSAR)
 Bagian Mesin
 Bagian Listrik
 Bagian Dek
2 DAFTAR INVENTARIS
 Bagian Mesin
 Bagian Listrik
 Bagian Dek
3 DAFTAR PENERIMAAN BARANG/ SPAREPART
4 DAFTAR MEDICAL CHECKUP
5 DAFTAR REPARASI
6 DAFTAR GROUP DI DOK
7 DAFTAR GROUP KERJA DIDOK
8 DAFTAR BACA BUKU KEBIJAKAN SMK DAN
PDAK
9 PENGENDALIAN DOKUMEN
10 DAFTAR BUKU-BUKU MESIN
11 DAFTAR BUKU PUBLIKASI IMO
12
13
Mengetahui,
NAKHODA

______________________