BAB III

KASUS

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Ny. F
Umur : 19 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tanjung Muning, Gunung Megang
Suku/Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 6 Juli 2021 Pukul : 12.38 WIB
Tanggal Pengkajian : 6 Juli 2021 Pukul : 13.30 WIB
No. Register : 263472
Ruangan : VK Tindakan
Diagnosa Medis : G1P0A0 hamil aterm inpartu fase aktif
Nama Suami : Tn. Y
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Tanjung Muning, Gunung Megang
Suku/Bangsa : Indonesia

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama/alasan masuk kamarr bersalin
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut yang menjalar ke
pinggang. Kontraksi sudah dirasakan sejak tadi pagi tetapi belum
teratur.
2. Tanda-tanda inpartu
- Kontraksi : kontraksi uterus baik
- Frekuensi : 3 kali
- Lamanya : 10 menit
- Lokasi ketidaknyamnan : Di daerah abdomen
menjalar ke pinggang
Pengeluaran pervaginam
- Darah + lendir : ada
jumlah : 30 cc
warna : kecoklatan
- Air ketuban : belum ada
3. Riwayat kehamilan sekarang
- G=1 P=0 A=0
- HPHT : 29 Oktober 2020
- Usia Kehamilan : 39 minggu
- Taksiran Partus : 5 Juli 2021
- ANC : 8 kali
- Masalah selama kehamilan : Pasien mengatakan nyeri
Sekarang pada bagian perut yang
menjalar ke pinggang.
- Pemakaian obat-obatan : tidak ada
4. Pergerakan anak pertama kali : usia kehamilan 20 minggu
5. Frekuensi gerakan anak/24 jam : >20 kali
6. Diet
Pola makan : 3x sehari
Komposisi makanan : nasi, sayur, lauk, dan buah
Perubahan makan yang di alami : tidak ada
7. Eliminasi
Pola eliminasi BAB : 1x sehari
Pola eliminasi BAK : 6x sehari
Karakteristik : BAK berwarna kuning
jernih, BAB lembek
 8. Aktivitas sehari-hari
Personal hygiene : pasien menyatakan mandi 2x
sehari, gosok gigi 2x sehari,
keramas dengan shampoo 1x
sehari.
Pekerjaan : pasien mengatakan melakukan
pekerjaan rumah seperti biasa
akan tetapi pasien membatasi
pekerjaan rumahnya.
9. Pola Istirahat/tidur : pasien mengatakan tidur siang 1
jam, tidur malam 7-8 jam, pasien
mengatakan nyeri berkurang jika
istirahat.
10. Seksualiats : pasien mengatakan saat sebelum
hamil berhubungan 1-2 kali per
minggu dan saat hamil jarang
melakukan hubungan seksual.
11. Kontrasepsi
Kontrasepsi yang pernah : tidak ada
digunakan
Keluhan : tidak ada
12. Imunisasi
Imunisasi I (tanggal) : 13 Desember 2020
Imunisasi II (tanggal) : 10 Januari 2021
13. Riwayat Alergi : tidak ada
14. Riwayat Operasi : tidak ada

C. RIWAYAT MENSTRUASI
1. Menarche : umur 14 tahun
2. Teratur/tidak teratur : teratur
3. Siklus : 28 hari
4. Lamanya : 7 hari
 5. Banyaknya : 50 cc
6. Sifat darah : encer, bau amis
7. Disminorrhoe : tidak

D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DANNIFAS YANG

LALU

N Jenis komplikasi bayi ibu

umu Penol
o persalin
r ong
. an Ba Bb/pb/ keada lakta
Ibu keadaan
yi jk an si
- - - - - - - - - -

E. RIWAYAT PENYAKIT SISTEMIK YANG PERNAH DIDERITA

1. Hipertensi : tidak ada

2. Jantung : tidak ada

3. Ginjal : tidak ada

4. Hepatitis : tidak ada

5. DM : tidak ada

6. Epilepsi : tidak ada

7. Asma/TB paru : tidak ada

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Hipertensi : tidak ada
2. Hepatitis : tidak ada
3. DM : tidak ada
4. Asma : tidak ada
 5. Riwayat gemeli : tidak ada
6. Riwayat makrosomia : tidak ada

G. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 116/76 mmHg Lila : 24,5 cm
Denyut nadi : 85x/m TB : 140 cm
Pernafasan : 24 x/m Suhu : 36°C
BB sebelum hamil : 45 kg BB sekarang : 58 kg

Wajah
Bentuk : simetris
Oedema : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada

Hidung
Bentuk : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Polip : tidak ada
Sinusitis : tidak ada

Mata
Bentuk : simetris
Oedema : tidak ada
Conjungtiva : non anemis
Sclera : putih

Mulut
Bentuk : simetris
Warna : kemerahan
Kelembaban : lembab
Hipersaliva : tidak
Gigi : caries : ya

Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada
Peningkatan JVP : tidak ada

Dada
Payudara
Bentuk payudara : simetris
Puting susu : menonjol
Areola mamae hiperpigmentasi : ada
Kebersihan : bersih
Benjolan abnormal : tidak ada
Kolostrum : tidak ada

Paru-paru
Inspeksi(inspirasi/ekspirasi) : 20x/menit
Palpasi : normal
Perkusi : resonan
Auskultasi : bronchial

Jantung
Palpasi : normal
Perkusi : normal
Auskultasi : normal

Abdomen
Besar perut sesuai usia kehamilan : ya
Bekas luka operasi : tidak ada
Striae : ada
Leopold I : tinggi fundus uteri 31 cm, bagian
janin yang terletak di fundus
teraba bulat, lunak

Leopold II : punggung janin teraba posisi

sebelah kanan
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : bagian terendah janin sudah
masuk p.a.p
Kontraksi uterus : bagian terendah janin masuk p.a.p
3/5
Auskultasi : DJJ 140x/m, reguler

Hepar
Palpasi : normal
Perkusi : normal

Limpha
Palpasi : normal
Perkusi : normal
Auskultasi; bising usus : normal

Genitalia
Vulva dan vagina
Varises : tidak ada
Luka : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Nyeri : ya
Kebersihan : cukup

Perineum
 Luka parut : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

Pemeriksaan dalam
Pukul : 14.00 WIB
Posisi serviks : normal
Dilatasi : 4 cm
Pemendekan serviks : ya
Status selaput ketuban : belum pecah
Presentasi janin : kepala
Hodge : hodge III 3/5

Ekstremitas
Aksila
Pembesaran kelenjar : tidak ada

Ekstremitas atas
Oedema tangan/jari : tidak ada
Reflek branchialis : ada

Ekstremitas bawah
Oedema kaki : tidak ada
Varises : tidak ada
Reflek patela : ada

H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Rasa cemas, tegang : ada
2. Pengalaman melahirkan : tidak ada
3. Nilai budaya dalam : tidak ada
menghadapi persalinan
 4. Konsep diri : pasien merasa senang dengan
persalinan pertama
5. Kognitif :-
6. Mekanisme koping : baik
7. Suppor sistem : keluarga

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hb : 12 g/dL
2. Hematokrit : 34,4%
3. Golongan darah : AB
4. Rhesus : positif
5. Gula darah sewaktu : 71 mg/dL
6. Proteinuria :-
7. USG :-
8. CTG :-

II. LAPORAN PERSALINAN

A. KALA I
Tanggal 6 juli 2021 jam 13.30 WIB
TD : 116/72 mmHg
N : 83x/menit
S : 360C
Palpasi
TFU : 31 cm
HIS : (+)
Janin tunggal hidup, kepala teraba preskep 3 / 5
Auskultasi
PD : V/V tenang, dengan vagina licin, serviks lunak dan tipis,
pembukaan aktif, ketuban masih utuh, moulage (-)

Tanggal 6 juli 2021 jam 14.00 WIB

N : 82x/menit
HIS : (+)
DJJ : 140x/menit

Tanggal 6 juli 2021 jam 14.30 WIB

N : 80x/menit
HIS : (+)
DJJ : 145x/menit

Tanggal 6 juli 2021 jam 15.00 WIB

N : 83x/menit
HIS : (+)
DJJ : 137x/menit

Tanggal 6 juli 2021 jam 15.30 WIB

N : 80x/menit
HIS : (+)
DJJ : 135x/menit

Tanggal 6 juli 2021 jam 16.00 WIB

N : 85x/menit
HIS : (+)
DJJ : 140x/menit

Tanggal 6 juli 2021 jam 16.30 WIB

N : 82x/menit
HIS : (+)
DJJ : 144x/menit

Tanggal 6 juli 2021 jam 17.00 WIB

N : 80x/menit
 HIS : (+)
DJJ : 138x/menit

Tanggal 6 juli 2021 jam 17.30 WIB

N : 85x/menit
HIS : (+)
DJJ : 145x/menit

Tanggal 6 juli 2021 jam 18.00 WIB

N : 80x/menit
HIS : (+)
DJJ : 135x/menit

Tanggal 6 juli 2021 jam 18.30 WIB

N : 82x/menit
HIS : (+)
DJJ : 137x/menit

Tanggal 6 juli 2021 jam 19.00 WIB

N : 86x/menit
HIS : (+)
DJJ : 140x/menit

Tanggal 6 juli 2021 jam 19.30 WIB

N : 82x/menit
HIS : (+)
DJJ : 141x/menit

B. KALA II
1. Lama kala II : ±20 menit
 2. Bayi lahir pukul : 20.15 WIB
3. Berat badan bayi : 3200 gram
4. Panjang bayi : 46 cm
5. Jenis kelamin bayi : laki-laki
6. Nilai APGAR : 8/9
7. Perdarahan : 100 cc
8. Masalah : tidak ada

C. KALA III
1. Lama kala III : ±5 menit
2. Tanda lepasnya plasenta :
- Bentuk uterus bundar
- Terjadi perdarahan
- Tali pusat memanjang
- Fundus berkontraksi kuat
- Plasenta atau membran janin telihat di introitus
3. Plasenta lahir pukul : 20.20 WIB
4. Tipe lahirnya plasenta : spontan
5. Kondisi plasenta
- Kotiledon : 20
- Diameter : 22 cm
- Tebal plasenta : 2 cm
- Selaput ketuban : pecah
- Berat plasenta : 460 gram

D. KALA IV
1. Tanda-tanda vital
TD : 112/82 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36°C
2. Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusat
 3. Perdarahan pervaginam
4. Kondisi perineum
5. Warna vulva dan perineum
: 50 cc
: terdapat luka perineum grade II
karena tindakan episiotomi dan
sudah dilakukan penjahitan
perineum.
: kemerahan

TABEL OBSERVASI KALA IV

Jam Waktu Tekanan Nadi Suhu Tinggi Kontraks Kandung Darah
Ke darah Fundus i Uterus kemih
Uteri
1 20.35 112/82 82 36°C 2 jari di baik kosong 5 cc
bawah
pusat
20.50 110/80 82 36°C 2 jari di baik kosong 5 cc
bawah
pusat
21.05 115/79 80 36°C 2 jari di baik kosong 5 cc
bawah
pusat
21.20 120/80 81 36°C 2 jari di baik kosong 5 cc
bawah
pusat
2 21.50 120/80 82 36°C 2 jari di baik kosong 5 cc
bawah
pusat
22.20 121/82 80 36°C 2 jari di baik kosong 5 cc
bawah
pusat