ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN STROKE

KELOMPOK 6
 DISUSUN OLEH :
1. Siti Ardiyanti PO7120119084
2. Sri Ramadani PO7120119085
3. Syindy Yulistia PO7120119086
4. Tiara Efendi PO7120119087
5. Tiara Franciska PO7120119088
6. Tiara Puspita PO7120119089
 
DOSEN PENGAMPU :
EVA SUSANTI, S.Kep, M.Kep
 PENGERTIAN

• Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan

CVA (cerebro vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf yang
disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul
secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam
beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah
yang terganggu.ri bahasa latin yaitu amputate yang berarti pancung.
Dalam ilmu kedokteran diartikan sebagai membuang sebagian atau
seluruh anggota gerak, sesuatu yang menonjol atau tonjolan alat
(organ) tubuh (Soelarto Reksoprodjo, 1995 : 581)
Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat
sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat
cepat. Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak,
sehinga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah
massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan
pada otak dan menekan tulang tengkorak.
Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah :
1. Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak.
2. Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan
jaringan tipis yang menutupi otak.
 B. TANDA DAN GEJALA

Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan

dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba,
tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering
muncul dan menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari
waktu ke waktu. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
3. Kesulitan menelan.
4. Kesulitan menulis atau membaca.
5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur,
membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
6. Kehilangan koordinasi.akit DM, Gangren, cedera, dan tumor ganas.
 C. PATOFISIOLOIGI

Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001),

stroke infark disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam
pembuluh darah otak) dan embolisme serebral (bekuan darah atau
material lain). Stroke infark yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan
disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat disebabkan
oleh bekuan (trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak
atau pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat
terlepas atau mungkin terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan
kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus.
 D. FAKTOR RESIKO

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung
kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai
8. hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)
Penyalahgunaan obat ( kokain)
9. Konsumsi alkohol
 E. PEMERIKSAAN FISIK

 CT Scan : Memperlihatkan adanya edema , hematoma,

iskemia dan adanya infark
 Angiografi serebral : Membantu menentukan penyebab stroke
secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
 Pungsi Lumbal : menunjukan adanya tekanan normal
tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan
 MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
 EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
 Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
 Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal
 F. PENATALAKSANAAN MEDIS

 Diuretika: untuk menurunkan edema serebral

 Anti koagulan : mencegah memberatnya trombosis
dan embolisasi
 G. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

Pengkajian pada klien stroke infark menurut Tuti Pharia, dkk (1996),
Doenges (1999) dan Lynda Juall (2006) adalah sebagai berikut :
 Aktivitas / istirahat
Gejala : Merasa kesulitan dalam melakukan aktifitas karena
kelemahan, Kehilangansensasi atau paralisis ( hemiplegi ), merasa
mudah lelah, susah untuk beristirahat.
Tanda : Gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), kelemahan
umum, gangguan penglihatan dan gangguan tingkatan kesadaran.
 Sirkulasi
Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia
Tanda : hipertensi arterial, frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia,
perubahan EKG
Lanjutan :

Integritas Ego
Gejala : perasaan tidak berdaya dan putus asa.
Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira
dan kesulitan untuk mengekspresikan diri.
 Eliminasi
Gejala : perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus negatif
 Makan / Minum
Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah,
pipi dan tenggorokan, disfagia, ada riwayat diabetes mellitus, peningkatan
lemak dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan, obesitas.
 H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG BISA MUNCUL

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

tidak adequatnya suplai darah serebral, gangguan oklusif,
hemoragik, vasospasme serebral, edema serebral.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler, kelemahan, paralisis.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya
nafsu makan.
Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
refleks batuk menurun, defisit motorik, penumpukan
produksi sekret pada jalan nafas.
 ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke
Di Ruangan ICU RSU Anutapura Palu

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 20 November 2012
Jam masuk : Pkl. 12.00 Wita
Ruang :ICU
No. Register : 313875
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik + HT Grade II
Tanggal Pengkajian : 26 November 2012

1. Identitas
N a m a : Tn. MT
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Siwalempu, Kec. Sojol
Lanjutan

2. Indentitas Penangggung jawab

Nama : Ny. W
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Siwalempu, Kec. Sojol
Hubungan Dengan Klien : Isteri

3. Riwayat Penyakit
 Keluhan utama saat pengkajian : Kelemahan sebagian tubuh/ektremitas atas
dan bawah sebelah kiri.
Lanjutan

 Riwayat keluhan utama : Klien bedrest total, tidak bisa

menggerakkan ektremitas atas dan bawah sebelah kiri, susah
membuka mulut disertai susah berbicara, susah menelan,
produksi sekret yang berlebihan, terdengar bunyi gurgling pada
saat ekspirasi, tampak gelisah, terpasang NGT dan O2 Nasal.
 Riwayat kesehatan masa lalu : Klien sudah lama menderita
penyakit hypertensi dan tanggal 20 November 2012 klien di rawat
di Ruang Cendrawasih RSU Anutapura sebelum masuk ke ruang
ICU.
 Riwayat kesehatan keluarga : Ibu dari klien menderita penyakit
yang sama
 Riwayat alergi (obat dan makanan) : Tidak ada riwayat alergi
pada makanan dan obat-obatan
4. Pengkajian pola fungsional kesehatan

NO Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Persepsi Kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji

2 Pola Metabolik Nutrisi :

Pola Makan :
Nafsu makan
Frekuensi makan Baik Makan dan minum melalui
Porsi makan 3 x sehari NGT,
Pantangan makanan 1-2 porsi habis 3 x sehari/tiap
Pola Minum : Tidak ada Shift
Jumlah cairan/hari
7-8 gelas/hari

3 Pola Istirahat/Tidur :
Siang Jarang Bedrest total
Malam Di atas Pkl.22.00
Gangguan tidur Kadang susah tidur
LANJUTAN :

NO Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

4 Pola Kebersihan diri : Dimandikan di tempat tidur
Mandi 2 x sehari setiap pagi dan sore
Sikat gigi Rajin/tiap mandi
Cuci rambut Pakai shampoo
Kebersihan kuku Baik
5 Pola Eliminasi :  
BAB : Terpasang pampers dan
Frekuensi 2-3 x sehari kateter tetap, Produksi urine
Warna Coklat rata-rata : 500 cc/hari,
Konsistensi Lunak warna kuning muda.
BAK :  
Frekuensi 4-5 x sehari
Warna Kuning
Jumlah urine
6 Pola aktivitas Klien tidak suka berolahraga, hanya Tidak bisa dikaji
bekerja di kebun
5. Pemeriksaan fisik

 BB Sebelum Sakit : 75 kg BB Saat ini : 70 kg TB : 170 cm

 Kesadaran : Somnolen
 Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 38⁰C,
 P : 32x/mnt, SPO2 : 81 %

 Kepala dan Rambut

Inspeksi : Penyebaran rambut merata, bentuk lonjong bulat
Palpasi : Tidak teraba adanya hematoma
 Telinga
Inspeksi : Tidak ada pengeluaran cairan, tampak bersih
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan
 Mata
Inspeksi : Conjungtiva tampak anemis, refleks cahaya baik
Palpasi : Tidak teraba adanya peninggian bola mata
Lanjutan :

Hidung
Inspeksi : Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 2 lpm
Palpasi : Tidak ada kelainan tulang hidung
Mulut
Inspeksi : Bibir tampak hitam kecoklatan, ada produksi sekret
Leher
Inspeksi : Tidak ada pembersaran kelenjar thyroid, tidak ada
Dada
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak gerakan iktus kordis
Auskultasi : Irama reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding simetris, Dypnea, tidak ada batuk
Palpasi : Vokal fremitus tidak bisa dilakukan
Auskultasi : Terdengar bunyi gurgling
Lanjutan :

 Genitalia
Inspeksi : Terpasang kateter dan pampers
 Ekstremitas Atas
Inspeksi : Tangan kanan difiksasi, tingkat mobilitas 4
Palpasi : teraba hangat, nadi radialis teraba, N : 80 x/menit.
 Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Terpasang infus pada kaki kiri, tingkat
mobilitas 4
Palpasi : teraba hangat
 
6. Data penunjang

Tanggal pemeriksaan : 22 November 2012

a. laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
- Ureum 71 mg/dl 10.0 – 50.0 mg/dl
- Kreatinin 1,28 mg/dl L : 0.70 – 1.20 mg/dl
- K+ 3,91 g/dl 3,48 – 5,50 g/dl
- Na+ 139,57 g/dl 135,37 – 145,00 g/dl
- Cl 114.57 g/dl 96,00 – 106,00 g/dl
7. Penatalaksanaan terapi medis

Bedrest total
Paracetamol tablet 3 x 500 mg
ISDN 3 x 5 mg (SL)
Piracetam 1 gr/8 jam/I.V
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/I.V
Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V
 Analisa Data

MASALAH
DATA PENYEBAB
 
DS: Hemoragik Ketidakefektifan bersihan jalan
DO: ↓ napas
- Bunyi gurgling pada saluran Defisit motorik
pernapasan ↓
- Bedrest total Refleks batuk
- Klien tampak gelisah ↓
- SPO2 : 80% Ketidakefektifan
- Tidak ada batuk bersihan jalan
- Terpasang nasal kanul 2 lpm napas
- Dyspnea
- RR : 32 x/menit
LANJUTAN :

MASALAH
DATA PENYEBAB
 
DS: Hemoragik Hambatan Mobilitas fisik
DO: ↓
- Bedrest total Ggn fungsi motorik
- CT-scan : hemoragik stroke ↓
lobus parietalis kanan, Kelemahan anggota gerak
thalamus kanan dan darah ↓
masuk ke cornu posterior Hemiplegi
ventrikel lateralis kanan dan Paraplegi
kiri Tetraplegi
- Tingkat mobilisasi fisik pada ↓
tingkat 4
Gangguan Mobilitas Fisik
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d

peningkatan akumulasi produksi sekret
Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kendali
otot (kerusakan neuromuskuler)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas TUJUAN :

1. Observasi dan dokumentasikan TTV
berhubungan dengan sekresi yang tertahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
setiap 3 jam
pada jalan napas. selama 2 x 24 jam klien akan memilki
2. Observasi ketat dan dokumentasikan
kepatenan jalan napas.
SPO2
KRITERIA HASIL :
3. Lakukan pembersihan jalan napas
1. Tidak terdengar bunyi napas tambahan
dengan suction bila sekret
2. SPO2 dalam batas normal 95-100%
menumpuk
3. Klien tampak tenang
4. Pertahankan posisi semifowler
5. Ubah posisi klien setiap 2 jam
6. Lanjutkan instruksi medis pada
lembar observasi dan beri tanda
bila telah dilaksanakan :
Paracetamol 3 x 500 mg, ISDN
(SL) 1 x 1 tablet, Ranitidine 1
amp/8 jam/IV, Ceftriaxone 1
gr/12 jam/IV
Lanjutan :

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan
kendali otot (kerusakan
neuromuskular)
Hasil
TUJUAN : 1. Kaji tingkat mobilisasi klien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
selama 2 x 24 jam klien akan - mandiri penuh
mempertahankan posisi optimal dari - memerlukan
fungsi. penggunaan alat bantu
  - dengan bantuan dari
KRITERIA HASIL : orang lain untuk
1. Tidak ada tanda-tanda kontraktur pertolongan,
2. Keluarga mengerti dan mampu pengawasan dan
melakukan mobilisasi klien di tempat pengajaran
tidur - dengan bantuan orang
lain dan peralatan
- Ketergantungan, tidak
ada partisipasi
2. Ubah posisi tidur klien
setiap 2 jam (miring
kiri/kanan)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

N IMPLEMENTASI EVALUASI
O

1. Pkl. 11.30 Pkl. 14.00

1. Mengobservasi dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam, S:-
hasil : O:
- TD : 100/70 mmHg - TD : 100/70 mmHg
- N : 80 x/menit - N : 80 x/menit
- S : 38 ⁰C - S : 37,8⁰C
- P : 20 x/menit - P : 22 x/menit
1. Mengobservasi ketat dan mendokumentasikan SPO2 - SPO2 : 99%
2. Melakukan pembersihan jalan napas dengan suction bila A:
sekret menumpuk - Tidak terdengar bunyi napas tambahan
3. Mempertahankan posisi semifowler, kepala lebih tinggi 15⁰ - Klien tampak lebih tenang
dari kaki - Posisi tidur sementara miring ke kiri
4. Mengubah posisi klien setiap 2 jam sekali - Tidak terdengar bunyi napas tambahan
5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi - SPO2 : 99 %
dan memberi tanda setelah dilaksanakan Paracetamol - Klien tampak tenang
500 mg, ISDN 1 tablet (SL), Inj.Ranitidine 1 amp/IV, P:
Inj.Ceftriaxone 1 gr/IV - Lanjutkan suction bila terdapat penumpukan lendir
- Ubah posisi setelah 2 jam
- Observasi TTV
LANJUTAN :
No IMPLEMENTASI EVALUASI

2. Pkl. 11.30 Pkl. 14.00

1. Mengkaji tingkat mobilisasi klien :
Klien berada pada tingkat 4
2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali
3. Membantu klien melakukan pergeraakan sendi
(ROM)
4. Menempatkan bantal di bawah aksilla untuk
melakukan abduksi tangan
5. Memberikan HE kepada keluarga tentang cara-
cara
melakukan mobilisasi pada klien
 6. Melanjutkan therapy medis pada lembar
observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan
Inj. Piracetam 1 gr/IV
S : Keluarga dapat menjelaskan dan melakukan tindakan
mobilisasi fisik pada klien
 
O : Tingkat mobilisasi klien pada tingkat 4
Posisi tidur miring ke sebelah kiri
Rentang pergerakan sendi masih dalam batas normal
Terpasang bantal di bawah aksilla
 Tidak ada tanda-tanda kontraktur
A : Keluarga paham dan mampu melakukan mobilisasi fisik
pada klien
P:
-Kaji tingkat kemampuan mobilisasi klien
-Ubah posisi setelah 2 jam
-Awasi keluarga saat memberikan tindakan mobilisasi pada
klien
-Lanjutkan terapi sesuai instruksi pada lembar observasi
TERIMAKASIH