8/16/2021 LAPORAN SOSIALISASI PROKES MENGHADAPI PANDEMI

LAPORAN SOSIALISASI PROKES MENGHADAPI PANDEMI

Bapak / Ibu yang kami hormati, terimakasih atas kesediaan Bapak/Ibu untuk berperan serta aktif dalam usaha kita bersama
menghadapi pandemi COVID19. Aplikasi / Form ini dibuat semudah mungkin untuk Bapak / Ibu agar dapat melaporkan
kegiatan / aktifitas Bapak / Ibu di lokasi masing-masing terkait dengan sosialisasi protokol kesehatan menghadapi pandemi.
Partisipasi Bapak/Ibu akan menjadi bagian penting dari kita semua dalam menghadapi dan keluar dari pandemi COVID19.
Terimakasih kami ucapkan dan semoga Bapak/Ibu selalu diberi kesehatan.

IDENTITAS
NAMA BAPAK/IBU
Nama Bapak / Ibu

NOMOR HANDPHONE
Nomor Handphone Bapak / Ibu

TARGET SOSIALISASI DAN TANGGAPAN TERHADAP SOSIALISASI

Siapa yang menjadi target sosialisasi Bapak / Ibu (pilih salah satu):

Masyarakat Umum

Ormas

Pesantren

Ulama

Tempat Ibadah

Lainnya

Mohon sebutkan siapa saja "lainnya":

* Bagaimana tanggapan terhadap sosialisasi Bapak / Ibu :

Menerima

Melaksanakan

Menolak

Terkait tanggapan terhadap sosialisasi Bapak/Ibu, silakan tuliskan keterangan tambahan yang menurut Bapak / Ibu
penting:

https://ee.humanitarianresponse.info/x/D2cgLGYQ 1/6
8/16/2021 LAPORAN SOSIALISASI PROKES MENGHADAPI PANDEMI

LOKASI
PROPINSI

ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT

RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN

BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT

JAWA TENGAH
DI YOGYAKARTA
JAWA TIMUR

BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT

NUSA TENGGARA TIMUR

KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH

KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA

SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN

SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT

MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA BARAT

PAPUA

KABUPATEN / KOTA

KECAMATAN

DESA / KELURAHAN

REFERENSI YANG DIGUNAKAN UNTUK SOSIALISASI PENANGANAN PANDEMI

COVID19
* Apa buku / panduan yang selama ini Bapak / Ibu gunakan untuk sosialisasi prokes terkait pandemi COVID19 (boleh
pilih lebih dari satu):

Buku Saku

Pamflet

Brosur

Meme

Lainnya

Jika Menggunakan Lainnya, Mohon Dituliskan Buku Apa:

https://ee.humanitarianresponse.info/x/D2cgLGYQ 2/6
8/16/2021 LAPORAN SOSIALISASI PROKES MENGHADAPI PANDEMI

* Jenis Informasi apa yang Bapak / Ibu sampaikan (boleh pilih lebih dari 1):

Prokes 5M

Prokes di Tempat Ibadah

Prokes di tempat kerja

Prosedur isolasi mandiri (Isoman)

Vaksinasi

Lainnya

Jika Jenis Informasi Lainnya, mohon sebutkan informasi tentang apa :

BAGAIMANA SOSIALISASI TERKAIT PANDEMI COVID19 DILAKUKAN

* Melalui Media Apa Bapak / Ibu melakukan sosialisasi (Boleh memilih lebih dari 1):

Bertemu Langsung

Bertelepon

Aplikasi Komunikasi di Smartphone [Whatsapp, Telegram, Signal, atau lainnya...]

Media Sosial Online [Facebook, Instagram, Tiktok, Youtube, atau lainnya..]

Jika Bapak / Ibu menggunakan aplikasi komunikasi di smartphone, mohon pilih aplikasi apa yang digunakan (boleh
lebih dari 1):

Whatsapp

Telegram

Signal

Lainnya

Jika Bapak/Ibu menggunakan aplikasi komunkasi lainnya di smartphone, mohon sebutkan:

Jika Bapak / Ibu menggunakan media sosial online untuk sosialisasi, mohon pilih aplikasi apa yang digunakan (boleh
lebih dari 1):

Facebook

Instagram

TikTok

Youtube

Lainnya

Jika Bapak / Ibu menggunakan media sosial online lainnya untuk sosialisasi, mohon sebutkan :

https://ee.humanitarianresponse.info/x/D2cgLGYQ 3/6
8/16/2021 LAPORAN SOSIALISASI PROKES MENGHADAPI PANDEMI

* Siapa yang Bapak / Ibu libatkan dalam sosialisasi (boleh pilih lebih dari 1):

Organisasi Massa

DMI

Tokoh Masyarakat

Pesantren

Ulama

Lainnya

» Identitas Ormas

Nama Ormas

No Telepon Ormas

» Identitas DMI

Nama DMI

No Telepon DMI

» Identitas Tokoh Masyarakat

Nama Tokoh Masyarakat

No Telp Tokoh Masyarakat

» Identitas Pesantren

Nama Pesantren

No Telp Pesantren

» Identitas Ulama

Nama Ulama

https://ee.humanitarianresponse.info/x/D2cgLGYQ 4/6
8/16/2021 LAPORAN SOSIALISASI PROKES MENGHADAPI PANDEMI

No Telpon Ulama

» Identitas Tokoh Lain

Nama Tokoh / Orang Lain yang dilibatkan

No Telpon Tokoh / Orang Lain yang dilibatkan

PELAKSANAAN SHALAT JUMAT

Apakah Masjid di sekitar tempat anda masih melaksanakan Shalat Jumat?

Ya

Tidak

Jika masih melaksanakan Shalat Jumat, apakah sudah berkoordinasi dengan Pemda, Satgas COVID-19 atau TNI/Polri?

Sudah

Belum

Nama Masjid :

Bapak / Ibu silakan tekan tombol ini untuk menyimpan lokasi Bapak / Ibu saat ini

latitude (x.y °)

longitude (x.y °)

altitude (m)

accuracy (m)

Jika Bapak / Ibu berkenan, bisa mengambil foto lokasi / situasi saat ini:

Click here to upload file. (< 10MB)

https://ee.humanitarianresponse.info/x/D2cgLGYQ 5/6
8/16/2021 LAPORAN SOSIALISASI PROKES MENGHADAPI PANDEMI

Jika Bapak / Ibu berkenan, bisa mengambil video lokasi / situasi saat ini:

Click here to upload file. (< 10MB)

TERIMAKASIH BANYAK, SEMOGA BAPAK / IBU SEHAT SELALU DAN KITA SEMUA BISA MELEWATI PANDEMI INI SECEPATNYA

https://ee.humanitarianresponse.info/x/D2cgLGYQ 6/6