KEPUTUSAN PEMILIK PT.

ANDAMARI RAYA
Nomor : 003/SK/PT/2019
TENTANG
PEDOMAN PENGANGKATAN DIREKTUR
KLINIK RAWAT INAP ANDAMARI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pelaksanaan pengelolaan klinik perlu

diangkat Direktur sebagai pimpinan tertinggi dalam
pengelolaan Klinik Rawat Inap Andamari.
b. Bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a,
perlu menetapkan Pedoman Pengangkatan Direktur di Klinik
Rawat Inap Andamari dengan Peraturan PT. Andamari Raya.

Mengingat : 1. Undang – undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor
116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
4431).
2. Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
5063).
3. Undang – undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 nomoe 116,
Tambahan Lembaga Negara nomor 4431).
4. 3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/MENKES/
SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
(Hospital Bylaws).
 5. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 10 Tahun 2014 tentang
Dewan Pengawas Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 360).
7. Peraturan PT. Andamari Raya Nomor : 002/PER-
PT/KTM/A.06/2016 tentang Pedoman Peraturan Internal
(Hospital Bylaws) di Klinik Rawat Inap Andamari.
8. Peraturan PT. Andamari Raya Nomor : 001/PER-
PT/KTM/A.06/2016 tentang Pedoman Pembentukan Dewan
Pengawas di Klinik Rawat Inap Andamari.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
028/MENKES/PER/I/2011 tentang Klinik.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PT. ANDAMARI RAYA TENTANG PEDOMAN
PENGANGKATAN DIREKTUR DI KLINIK RAWAT INAP
ANDAMARI.
KESATU : Pedoman Pengangkatan Direktur di Klinik Rawat Inap Andamari
digunakan sebagai acuan dalam rangka pelaksanaan pengelolaan
Klinik Rawat Inap Andamari.
KEDUA : Pedoman Pengangkatan Direktur di Klinik Rawat Inap Andamari
yang diberlakukan, telah disusun sebagaimana tercantum dalam
lampiran Peraturan ini.
KETIGA : Menunjuk dr. Zainal Ulu Prima Saputra sebagai Direktur di
Klinik Rawat Inap Andamari.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purwodadi
Pada tanggal : 11 Juli 2019
A.n. Pemilik PT. andamari

Fadholi, Ir, MT

Lampiran : Keputusan PT. Andamari Raya

Nomor : 003/KEP-PT/KTM/A.06/2016
Tanggal : 11 Juli 2019
Tentang : Pedoman Pengangkatan Direktur di Klinik Rawat Inap Andamari
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sejalan dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan maka PT. Andamari Raya mendirikan Klinik Rawat Inap
Andamari yang terletak di daerah pemukiman padat penduduk tidak terlepas dari
salah satu fungsinya yaitu menyelenggarakan pelayanan pengobatan dan
pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit. Klinik Rawat
Inap Andamari adalah salah satu klinik swasta milik PT. Andamari Raya yang ikut
berperan dalam pelayanan kesehatan di Kecamatan Tirtoyudo pada khususnya dan
Kabupaten Malang Selatan pada umumnya.

Klinik Rawat Inap Andamari adalah klinik Swasta yang berada di bawah
naungan PT. Andamari Raya berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
memberikan Izin Operasional Tetap Klinik Rawat Inap Andamari dengan nomor
SK 503/0002/IOK/35.07.122/2017. Izin tersebut berjangka waktu 5 tahun
terhitung dari tanggal 06 Juni 2017 sampai dengan 06 Juni 2022. Klinik Rawat
Inap Andamari terbuka untuk umum dan dikelola secara profesional dalam
menjawab kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan.

Klinik Rawat Inap Andamari merupakan klinik swasta dengan fasilitas 10

tempat tidur, Laboratorium, USG, Kamar Bersalin. Berdasarkan pelayanannya
Klinik Rawat Inap Andamari mempunyai pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap,
USG, Persalinan, dan KIA.
Klinik adalah sebuah institusi pelayanan kesehatan tingkat pertama yang
setara dengan puskesmas dengan menyediakan tenaga ahli dibidang kesehatan
sesuai profesi juga tenaga perawat yang profesional dalam pelayanan rawat inap,
 rawat jalan dan gawat darurat. Selain sarana dan prasarana, program
pengembangan Sumber Daya Manusia di Klinik Rawat Inap Andamari mulai
dari perekrutan hingga Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Internal secara berkala
baik Staf Medis, Staf Keperawatan dan Staf Kesehatan Lainnya maupun Staf
Non Klinis. Program Diklat tersebut dilaksanakan bertujuan pengembangan
pengetahuan dan ketrampilan Sumber Daya Manusia dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan kesehatan yang bermutu.

B. Tujuan
Menjadi klinik dengan pelayanan yang berkualitas, terjangkau, dan
mendapatkan kepercayaan yang tinggi dari masyarakat di wilayah Tirtoyudo dan
sekitarnya.
 BAB II
GAMBARAN UMUM KLINIK RAWAT INAP ANDAMARI

A. Identitas
1. Nama : Klinik Rawat Inap Andamari
2. Alamat : Jl Raya Tirtoyudo no 10 RT 01/ RW 01 desa Tirtoyudo
Kec. Tirtoyudo Kab. Malang
3. Tipe : Rawat Inap
4. Pembiayaan : Swasta
5. Pemilik : PT. Andamari Raya
6. Dasar Pendirian :Keputusan Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang dengan Nomor: 503/0009/IMK/35.07.303/2016
7. Tanggal Diresmikan : 23 Nopember 2016
8. Ijin penyelenggaraan : Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor SK
503/0002/IOK/35.07.122/2017. Izin tersebut berjangka waktu 5 tahun
terhitung dari tanggal 06 Juni 2017 sampai dengan 06 Juni 2022

B. Tugas dan Fungsi Klinik Rawat Inap Andamari

1. Tugas :
a. Melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna serta dengan
mengutamakan upaya penyembuhan / pemulihan yang dilakukan secara
serasi terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta fungsi
rujukan.
b. Melaksanakan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan
Klinik Rawat Inap Andamari.
2. Fungsi :
a. Pelayanan Medis
b. Pelayanan penunjang medis dan non medis
c. Pelayanan Asuhan Keperawatan dan Kebidanan
d. Pelayanan Rujukan
e. Pendidikan dan Pelatihan
f. Penelitian dan Pengembangan
g. Pelayanan Administrasi Umum dan Keuangan
 BAB III
VISI, MISI, MOTTO DAN NILAI DASAR KLINIK RAWAT INAP
ANDAMARI

A. VISI
Menjadi klinik dengan pelayanan yang berkualitas, terjangkau, dan
mendapatkan kepercayaan yang tinggi dari masyarakat di wilayah Tirtoyudo
dan sekitarnya.
B. MISI
1. Membantu pemerintah dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan,
menurunkan angka kesakitan dan angka kematian masyarakat..
2. Memberikan pelayanan kesehatan yang cepat, tepat dan bermutu.
3. Menjalin Kemitraan dengan masyarakat sekitarnya.
C. MOTTO
Kepuasan Pelayanan dan Kesembuhan Anda Adalah Tujuan Kami.
D. NILAI DASAR
a. IKHLAS
Sikap dan perilaku yang tulus, tanpa pamrih, dapat menerima kelebihan dan
kekurangan.
b. PROFESIONAL
Sikap dan perilaku kerja yang menjunjung tinggi etika dan standar-standar
profesi.
c. KERJA SAMA
Sikap dan perilaku yang sanggup bekerja sama dalam sebuah tim, menghargai
perbedaan dan keragaman, serta menghargai kelebihan dan hak orang lain
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI DIREKTUR DAN PEJABAT
STRUKTURAL DI KLINIK RAWAT INAP ANDAMARI
( sesuai Permenkes nomor 1045/Menkes/PER/XI/2006 Pasal 14 )
 BAB V
KETENTUAN UMUM
A. Pengelola Klinik adalah Direktur Klinik Rawat Inap Andamari beserta Pejabat
Struktural klinik.
B. Pejabat Pengelola klinik diangkat dan diberhentikan oleh Pemilik PT. Andamari
Raya
C. Direktur adalah seseorang yang ditunjuk oleh PT. Andamari Raya untuk menduduki
jabatan sebagai pimpinan tertinggi Klinik Rawat Inap Andamari yang mengelola
klinik dan bertanggung jawab kepada PT. Andamari Raya serta mewakili klinik
baik di dalam maupun diluar pengadilan. Dalam hal yang bersangkutan tidak ada,
maka pengertian ini juga meliputi orang-orang yang akan ditunjuk oleh PT.
Andamari Raya untuk bertindak dalam jabatan tersebut untuk sementara waktu
D. Direktur bertanggungjawab terhadap operasional klinik kepada Pemilik PT.
Andamari Raya melalui Dewan Pengawas

BAB VI
 URAIAN JABATAN DIREKTUR

A. Pengangkatan, Persyaratan, dan Prosedur Perekrutan Direktur

1. Pengangkatan Direktur
a. Pengelola klinik adalah Direktur klinik yang diangkat oleh PT. Andamari
Raya sebagai pimpinan tertinggi dalam pengelolaan klinik yang dalam
pelaksanaannya dengan dibantu oleh jajaran pejabat struktural.
b. Direktur bertugas melaksanakan kebijakan pengelolaan klinik yang
disetujui oleh Dewas Pengawas dan diketahui oleh PT. Andamari Raya
c. Direktur diangkat dan diberhentikan oleh PT. Andamari Raya sebagai
Pemilik
2. Persyaratan Direktur
a. Warga Negara Indonesia yang tidak tersangkut masalah hukum
b. Berakhlak baik
c. Sehat jasmani dan rohani
d. Dokter Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis
e. Diutamakan S2 Administrasi RS ( M.Kes / MARS )
f. Berstatus karyawan tetap / kontrak
g. Telah berpengalaman memimpin klinik atau Institusi Kesehatan lain yang
atau menjadi pejabat setingkat Wadir minimal 4 (empat) tahun
h. Memiliki pengalaman berorganisasi
i. Mampu mengoperasikan komputer, minimal Microsoft Office
3. Prosedur Perekrutan Calon Direktur
a. Tenaga yang diusulkan sebagai calon Direktur dapat berasal dari tenaga
Tetap Klinik Rawat Inap Andamari atau tenaga dari luar Klinik Rawat Inap
Andamari
 b. PT. Andamari Raya mengusulkan calon direktur Klinik Rawat Inap
Andamari maksimal 3 (tiga) melalui rapat koordinasi antara Pemilik dan
Dewan Pengawas Klinik Rawat Inap Andamari
c. Surat Keputusan pengangkatan Direktur dibuat dan ditandatangani oleh
Pemilik PT. Andamari Raya
B. Tes Kepatutan dan Kelayakan Calon Direktur
Test Kepatutan dan Kelayakan (Fit and Proper Test) Calon Direktur :
Semua calon Direktur yang diusulkan akan diuji Kepatutan dan
kelayakannya oleh PT. Andamari Raya
C. Berdasarkan hasil Test Kepatutan dan Kelayakan serta pertimbangan khusus, maka
PT. Andamari Raya meromendasikan salah satu calon direktur untuk menjadi
Direktur di Klinik Rawat Inap Andamari
D. Masa Bakti, Pengangkatan dan Pemberhentian Direktur
1. Masa Bakti Direktur
a. Lama masa jabatan atau masa bakti Direktur Klinik Rawat Inap Andamari
adalah 3 (tiga) tahun
b. Periode jabatan Direktur maksimal untuk 3 (tiga) kali masa jabatan
berturut-turut
c. Bila karena kebutuhan, Direktur Klinik Rawat Inap Andamari dapat
diangkat kembali untuk 1 (satu) kali masa bakti setelah mendapat
persetujuan dalam rapat dewan Dewan Pengawas PT. Andamari Raya
2. Pengangkatan dan Pemberhentian Direktur
a. Direktur Klinik Rawat Inap Andamari diangkat dan diberhentikan oleh PT.
Andamari Raya
b. Pemberhentian Direktur bisa dilaksanakan pada akhir masa bakti atau
sebelum masa baktinya berakhir
c. Direktur dapat diberhentikan dari jabatannya sebelum masa baktinya selesai
apabila :
1) Melakukan pelanggaran berat atau tindakan asusila
 2) Tidak cakap dalam memimpin klinik
3) Mengundurkan diri
4) Cacat badan secara tetap yang tidak mungkin dapat melaksanakan
kegiatan sehari-hari
5) Meninggal dunia
d. Sebelum pemberhentian dilaksanakan sebagaimana yang dimaksud dalam
ayat c harus dilakukan pemeriksaan dan klarifikasi secara obyektif oleh
Dewan Pengawas PT. Andamari Raya
e. Ada pemberitahuan secara tertulis dari Pemilik kepada Direktur yang
bersangkutan tentang rencana pemberhentian yang disertai dengan alasan
pemberhentian dan jenis kesalahan yang dilakukan
f. Yang besangkutan diberi kesempatan membela diri sebelum Pemilik
mengeluarkan Surat Keputusan pemberhentian
g. Pembelaaan diri pada ayat f dilakukan secara tertulis dan disampaikan
kepada pemilik dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak anggota Direktur
yang bersangkutan diberitahu secara tertulis
h. Bila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan yang dimaksud tidak memberi
penjelasan dan pembelaan sebagai mana dimaksud ayat g maka pemilik
dapat langsung membuat Surat Keputusan Pemberhentian
i. Selama rencana pemberhentian masih dalam proses, maka Direktur yang
bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya
j. Bila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian
pembelaan diri sebagai yang dimaksud ayat h Pemilik tidak memberikan
keputusan pemberhentian Direktur tersebut maka rencana pemberhentian
tersebut menjadi batal
k. Direktur yang karena sesuatu hal tidak dapat diangkat kembali sebagai
Direktur, maka yang bersangkutan dapat didayagunakan sebagai tenaga
struktural atau fungsional di Klinik Rawat Inap Andamari
 l. Bila didayagunakan sebagai tenaga fungsional atau struktural sebagaimana
dimaksud dalam ayat k, maka masa jabatan yang telah diembannya diakui
sebagai masa kerja efektif
E. Aturan Merangkap Jabatan, Tugas dan Wewenang, Tanggung Jawab dan
Hak Direktur
1. Aturan Merangkap Jabatan
Direktur tidak dibenarkan untuk merangkap jabatan rangkap sebagai :
a. Direktur perusahaan atau badan hukum di luar klinik
b. Jabatan lain yang berhubungan dengan pengurus perusahaan
2. Tugas dan Wewenang Direktur
Tugas dan wewenang Direktur adalah :
a. Memimpin dan mengelola klinik sesuai dengan Visi dan Misi dan Tujuan
klinik dan senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil guna
b. Melaksanakan fungsi-fungsi menajemen klinik secara terpadu, efektif,
efisien dan amanah sehingga sesuai dengan Visi, Misi dan Tujuan
penyelenggaraan Klinik Rawat Inap Andamari
c. Melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara komprehensip sesuai
dengan Standar Pelayanan klinik, Standar Pelayanan Medis, Standar
Asuhan Keperawatan dan Standar Pelayanan Profesi lain yang telah
mendapat pengesahan dari Depkes RI atau pihak yang berwenang dalam
hal tersebut
d. Melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam mengelola klinik
sebagaimana yang telah digariskan oleh Pemilik
e. Mengusulkan Struktur organisasi dan tata kerja klinik lengkap dengan
rincian tugasnya
f. Mengelola, mengawasi dan mengendalikan seluruh aset klinik khususnya
keuangan sehingga sesuai dengan RAPB yang telah ditetapkan
g. Mengajukan dan menyiapkan Rencana Strategis dan Rencana Anggaran
Pendapatan dan Belanja Tahunan klinik yang disampaikan ke PT.
Andamari Raya untuk persetujuan pelaksanaannya
h. Mengajukan rekomendasi dan atau persetujuan atau pertimbangan
terhadap pengambilan kebijakan atau keputusan yang memiliki dampak
luas diluar ketetapan yang telah diberlakukan oleh Penyelenggara
i. Memberikan laporan secara tertib dan berkala kepada pihak-pihak yang
terkait sesuai dengan peraturan dan pedoman yang berlaku
j. Memelihara hubungan baik dengan Instansi yang berwewenang,
organisasi perumahsakitan dan organisasi lainnya atas dasar kemanusiaan
k. Mewakili segenap kepentingan klinik untuk mengadakan perjanjian
kerjasama dengan pihak ketiga sepanjang berkaitan dengan pengelolaan
klinik dengan persetujuan Dewan Pengawas dan diketahui oleh PT.
Andamari Raya
l. Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi klinik sesuai
dengan prisip-prinsip tata kelola keuangan klinik
m. Menyiapkan, membuat dan menetapkan sistem kebijakan operasional dan
prosedur kerja klinik
n. Menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban pegawai
klinik, termasuk clinical previlleg bagi dokter, sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
o. Mengangkat dan memberhentikan pegawai klinik sesuai dengan peraturan
yang berlaku
p. Mengusulkan Pengangkatan dan Pemberhentikan pejabat struktural dan
pejabat fungsional klinik kepada PT. Andamari Raya lewat Dewan
Pengawas
q. Mewakili klinik di dalam dan diluar pengadilan dan dalam hubungan kerja
sama dengan pihak lain
 r. Mendatangkan ahli, konsultasi atau lembaga independen apa bila
diperlukan
s. Menjalin kemitraan dengan pihak lain dengan persetujuan Dewan
Pengawas diketahui oleh PT. Andamari Raya
t. Melaksanakan tugas-tugas lain yang berkaitan dengan klinik dari PT.
Andamari Raya
u. Menyampaikan laporan tahunan dan laporan berkala ke PT. Andamari
Raya
3. Tanggung Jawab Direktur
a. Direktur bertanggung jawab kepada Pemilik melalui Dewan Pengawas
b. Direktur memberikan laporan pertanggung jawaban kepada pemilik dan
Dewan Pengawas pada akhir masa jabatannya
c. Direktur wajib menyampaikan laporan pertanggung jawabannya setiap
saat diminta oleh Pemilik
4. Hak Direktur
a. Mendapat imbalan jasa / upah dan fasilitas klinik sebagai pengelola.
b. Mendapat imbalan jasa / upah lembur
c. Hak untuk memperoleh perlindungan atas kesehatan dan keselamatan
kerja
d. Hak atas cuti
e. Hak atas jaminan sosial tenaga kerja
f. Hak atas Tunjangan Hari Raya Keagamaan
g. Hak untuk dipenuhi persyaratan minimal sarana dan prasarana Rumah
Sakit baik fisik mupun perijinan sesuai peratuan dan perundang-undangan
yang berlaku oleh PT. Andamari Raya sebagai Pemilik klinik
h. Memperoleh perlindungan dan bantuan hukum
F. Rapat – Rapat
Jenis-jenis atau bentuk-bentuk Rapat di Klinik Rawat Inap Andamari yaitu :
1. Rapat Pimpinan Klinik Rawat Inap Andamari
2. Rapat Staf Klinik Rawat Inap Andamari
3. Rapat Komite Medik Klinik Rawat Inap Andamari
4. Rapat Staf Medik Fungsional Klinik Rawat Inap Andamari
5. Rapat Komite Keperawatan Klinik Rawat Inap Andamari
6. Rapat Satuan Pengawas Internal Klinik Rawat Inap Andamari
7. Rapat Pleno, Ketentuan Rapat dan Tata Cara Rapat diatur oleh Direktur Klinik
Rawat Inap Andamari

A.n. Pemilik PT. Tirta Medika Raya

Fadholi, Ir, MT