FORMAT PENILAIAN SKALA DEPRESI GERIATRIK (GDS), YESEVAGEDKK, 1983

STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

Nama Mahasiswa :
NIM :

No ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 1
b. Memperkenalkan diri atau mengingatkannya 3
c. Menyampaikan tujuan interaksi 4
d. Menjelaskan prosedur 4
e. Membuat kontrak: topik, waktu dan tempat 3
B FASE KERJA
Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan Ya Tidak 2
kehidupannya?
Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak Ya Tidak 2
kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini?
Apakah bapak/ibu sering merasa hampa atau kosong Ya Tidak 2
di dalam hidup ini?
Apakah bapak/ibu sering merasa bosan? Ya Tidak 2
Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang Ya Tidak 2
baik dimasa depan?
Apak Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek Ya Tidak 2
yang mengganggu terus menerus?
Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap Ya Tidak 2
saat?
Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk Ya Tidak 2
akan terjadi pada anda?
Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar Ya Tidak 2
waktu?
Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuat Ya Tidak 2
apa-apa?
Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah? Ya Tidak 2
Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah dari Ya Tidak 2
pada keluar dan mengerjakan sesuatu?
Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang Ya Tidak 2
masa depan?
Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya Tidak 2
Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu Ya Tidak 2
sekarang ini menyenangkan?
Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya Tidak 2
Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir Ya Tidak 2
ini?
Apakah bapak/ibu merasa khawatir tentang masa lalu? Ya Tidak 2
Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan? Ya Tidak 2
Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan Ya Tidak 2
yang baru?
Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat? Ya Tidak 2
Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada Ya Tidak 2
harapan?
Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik Ya Tidak 2
keadaannya daripada bapak/ibu?
Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang Ya Tidak 2
sepele?
Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis? Ya Tidak 2
Apakah bapak/ibu sulit untuk berkonsentrasi? Ya Tidak 2
Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur Ya Tidak 2
dipagi hari?
Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul dipertemuan Ya Tidak 2
sosial?
Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu Ya Tidak 2
keputusan?
 Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam Ya Tidak 2
memikirkan sesuatu seperti dulu?
C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi dan menjelaskan hasil 5
2. Merapihkan alat 2
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 3
(waktu, tempat, topik)
D SIKAP TERAPEUTIK DAN TEKNIK
KOMUNIKASI
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka 2
dan
rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik 3
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 5
5. Suara jelas 3
JUMLAH 100

Interpretasi hasil pengkajian: Penilai

SKOR:
Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebak (setiap
jawaban yang bercetak tebal mempunyai nilai 1) (..................................)
0-10 : Not depressed
11-20 : Mild depressed
21-30 : Severe depressed