Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah formulir dibawah ini dengan uraian singkat yang menggambarkan penelitian. (tulis
“Tidak relevan” bila item tidak sesuai/tidak ada dalam penelitian).

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

________________________________________________________________________
_____
1. Lokasi Penelitian :
Desa alas tengah, besuk, probolinggo
________________________________________________________________________
_____
Ya Tidak
2. Apakah penelitian ini multi-senter

3. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)

1. Peneliti Utama ( CV dilampirkan)

Peneliti Utama (PI) : Sri Wahyuni
2. Anggota Peneliti (CV dilampirkan)
3. Lembaga Sponsor (Nama Lembaga dan Alamat dilampirkan)
Institusi : Sarjana Kesehatan Hafshawaty Zainul Hasan

C. Ringkasan ProtokolPenelitian
1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
“awam” bukan dokter/profesional kesehatan)
resiko jatuh adalah kejadian yang biasa terjadi pada lanjut usia (usia 60
keatas) yang di alami lansia karena lansia mengalami penurunan fungsi kekuatan
tubuh, penurunan kekuatan otot, lansia yang lemah dan mengalami gangguan
fungsi tubuh lainnya akan rentan mengalami jatuh, oleh karena itu di perlukan
pendampingan keluarga yang biasa mendampingi lansia seperti keluarga
melakukan pencegahan jatuh pada lansia yang berupa melihat faktor resiko yang
menyebabkan lansia jatuh, menilai gaya keseimbangan berjalan lansia, dan
mengatasi faktor situasional yang dapat menyebabkan jatuh, keluarga yag

47
 berfungsi sebagai orang terdekat dengan lansia atau orang yag selalu
mendampingi lansia setiap hari, harus bisa melakukan pencegahan jatuh pada
lansi agar terhindar dari keburukan yang disebebkan jatuh seperti lansia yang
jatuh akan mengalami cedera dan akan menyebabkan lansia sulit untuk
melakukan kegiatan setiap hari seperti mandi, berjalan-jalan dan lain-lain, Saat
proses penelitian peneliti akan memberikan edukasi kepada keluarga sebagai
orang yang selalu mendampigni lansia yaitu edukasi pencegahan jatuh pada
lansia, edukasi ini dianjurkan untuk tetap menjaga protocol kesehatan seperti
menjaga jarak, mencuci tangan, memakai masker. Dalam prosedur penelitian ini
peneliti akan melakukan bujukan dengan memberikan konsumsi dan souvenir
kepada keluarga yang akan di lakukan penelitian, dengan langkah awal
melakukan BHSP (membina hubungan saling percaya) dan saling menjaga
privasi setiap individu. Dalam melakukan intervensi keluarga akan meerapkan
apa yang akan peneliti sampaikan kepada keluarga.
2. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk penduduk
diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Justifikasi Penelitian
(p3) Standar 2/A (Adil)
Menurut data World Health Organization tahun 2019 ada 901.000.000
orang berusia 60 tahun atau lebih yang terdiri atas 12% dari populasi global pada
tahun 2019 - 2035, di proyeksikan lebih dari 2 kali lipat yaitu mencapai 2,1
milyar, kejadian jatuh di Amerika Serikat sekitar 1/3 lansia umur lebih dari 65
tahun mengalami jatuh setiap tahunnya (Abil Rudy, 2019).
Di Indonesia mengalami peningkatan jumlah penduduk lansia pada tahun
2010 - 2035 dari 18 juta jiwa (7,56%), menjadi 25,9 juta jiwa (9,7%),
(Kemenkes RI, 2019). kejadian jatuh di Indonesia tercatat dari 115 penghuni
panti sebanyak 30 orang usia lanjut atau sekitar 43,47% mengalami jatuh
(Agustin Junior Nanda Deniro, 2017).
Di Jawa Timur menempati urutan ke tiga dari 19 Provinsi untuk populasi
lansia terbanyak dan memiliki resiko jatuh lebih tinggi dengan karakteristik usia
65 ke atas yaitu 21,25% yang mengalami jatuh (Kemenkes RI, 2018).
Di Kabupaten Probolinggo dalam Profil Kesehatan Kabupaten
Probolinggo, data lansia pada tahun 2020 13,04% dari populasi penduduk yang
ada di Probolinggo. Dan yang beresiko jatuh pada lansia mencapai sebanyak 65%
dari jumlah penduduk lansia (Dinas Kesehatan Probolinggo, 2020).
Menurut studi pendahuluan di Desa Alas Tengah Besuk Probolinggo,
pada tanggal 5 Desember 2020, dengan metode wawancara sebanyak 10 keluarga
lansia (100%), 9 keluarga (90%) didapatkan lansia yang memiliki resiko jatuh,
keterampilan keluarga dalam keseharian keluarga tidak mendampingi lansia
dalam melakukan aktivitas, keluarga hanya meminta lansia diam di kamar. Dan 1
keluarga (10%) lansia yang mengalami jatuh, keterampilan keluarga dalam
keseharian keluarga hanya mendampingi lansia saat sakit, dan memberi pijatan
pada lansia saat lansia jatuh
Populasi yang akan diambil yaitu warga Keluraha Kebonsari Wetan
dengan jumlah sampel sebanyak 33 responden.

D. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini,
dan bagaimana cara menanganinya (p4).
1. Nilai sosial atau klinis
Penelitian memiliki nilai keterbaruan karena informasi yang didapatkan
valid dari jurnal dan buku terbaru, relevansi dengan masalah yang sedang
menjadi fenomena kesehatan, serta berguna dalam mempromosikan edukasi

48
 berbasis simulasi tentang resiko jatuh terhadap keterampilan keluarga dalam
mendampingi lansia.
2. Nilai ilmiah
Penelitian ini dilengkapi dengan desain penelitian yang jelas,
memberikan informasi yang valid dan dapat berkontribusi dalam penciptaan atau
evaluasi intervensi karena di dasarkan pada penelitian-penelitian terbaru
sebelumnya. Pada peneltian ini akan dilaksanakan dengan cara dikumpulkan di
Desa Alas Tengah Kecamatan Besuk, jadi peneliti akan bertemu dengan
responden setiap hari minggu selama 2 minggu (2 pertemuan), peneliti
memberikan intervensi edukasi berbasis simulasi tentang resiko jatuh lansia.
Intervensi ini akan dilaksanakan dengan durasi 1 jam, sesi observasi keterampilan
keluarga sebelum edukasi 15 menit, sesi edukasi simulasi 15 menit, sesi
observasi keterampilan keluarga sesudah edukasi 20 menit.
3. Nilai pemerataan beban dan manfaat
Peneliti tidak membeda-bedakan antara responden satu dengan yang
lainnya, dimana semua responden akan dilakukan intervensi edukasi berbasis
simulasi tentang resiko jatuh lansia selama penelitian dan di akhir penelitian.
4. Potensi manfaat dan risiko
Penelitian ini memiliki manfaat untuk responden dengan tujuan
mengetahui apakah ada pengaruh edukasi berbasis simulasi tentang resiko jatuh
lansia terhadap keterampilan keluarga dalam mendampingi lansia. Apabila terjadi
sesuatu yang tidak diinginkan, antisipasi jika ada komplikasi lanjutan dari
edukasi berbasis simulasi tentang resiko jatuh lansia, Maka peneliti berusaha
meminimalkan dampak negatif yang dapat terjadi dengan melakukan penelitian
sesuai dengan aturan dan standar operasional prosedur yang berlaku.
5. Rahasia dan privacy
peneliti tidak dibenarkan untuk menyampaikan informasi kepada pihak
lain diluar kepentingan pencapaian tujuan penelitian. Peneliti juga menggunakan
anonym (tanpa nama) untuk merahasiakan identitas responden dan digati dengan
tanda atau kode pada lembar pengumpulan data.
6. Inform consent
Pada keluarga lansia yang memiliki resiko jatuh yang memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi mendapatkan lembar informed consent yang berisi tentang
tujuan penelitian untuk mengetahui pengaruh edukasi berbasis simulasi tentang
resiko jatuh lansia terhadap keterampilan keluarga dalam mendampingi lansia.
Selain itu, peneliti juga menjelaskan kontrak waktu dengan responden lalu
responden dipersilahkan untuk menandatangani concent dan peneliti tidak
memaksakan responden untuk bersedia menjadi responden dalam penelitian.
7. Bujukan
Pada penelitian ini responden akan diberikan komsumsi yang akan
diberikan setiap 1 kali pertemuan dalam 2 minggu ketika edukasi, di ahir
pertemuan akan di berikan berupa souvenir.

E. Ringkasan Kajian Pustaka

1. Ringkasan hasil-hasil studi sebelumnya yang sesuai topik penelitian, baik yang
sudahmaupun yang sudah dipublikasikan, termasuk jika ada kajian-kajian pada
hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4, S?
Aan Nurhasanan, 2020. Edukasi kesehtan meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan keluarga dalam pencegahan jatuh pada lansia
https://scholar.google.co.id/citations?
user=5wUZT4AAAAJ&hl=en#d=gs_md_citad&u=%2Fcitations
%3Fview_op%3Dview_citation%26hl%3Den%26user%3D-

49
 5wUZT4AAAAJ%26citation_for_view%3D 5wUZT4AAAAJ
%3AULOm3_A8WrAC%26tzom%3D-420
Abil Rudy, 2019. Analisis faktor yang mempengaruhi resiko jatuh pada lansia.
https://garuda.ristekbrin.go.id/documents/detail/902323
Agustin junior nanda, 2017. Hubungan antara Usia dan Aktivitas Sehari-Hari
dengan Risiko Jatuh Pasien Instalasi Rawat Jalan Geriatri.
http://www.jurnalpenyakitdalam.ui.ac.id/index.php/jpdi/article/view/156
Allender, J.A, Rector, C, & Warmer, A.D. 2014. Community and public health
nursing : promoting the public health. Philadelphia : Lippincott William
& wilkins
Alimul hidayat, aziz, 2018, metodelogi penelitian keperawatan dan kesehatan,
salemba medika, jakarta indonesia.
Azizah, Lilik Ma’rufah (2011). Keperawatan lanjut usia. Graha ilmu, yogjakarta
Darmojo, Budi. 2011 Geriatri: Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Edisi ke 4Jakarta:
Balai Penerbit FKUI
Friedman, M.M., Bowden, V,R & Jones.2014 buku ajar keperawatan keluarga
edisi 5 .jakarta EGC
Herliani et al, 2020. Tugas keluarga sebagai caregiver bagi anggota keluarga
lansia yang mengalami sindrom frailty.
http://www.libnh.stikesnh.ac.id/index.php/community/article/view/321
Kaakinen J.R., et al. 2015. Family health care nursing. Philadelpha.
https://books.google.co.id/books?
hl=id&lr=&id=wNFJDwAAQBAJ&oi=fnd&pg=PR1&dq=info:F7A6oD
hO8kJ:scholar.google.com/&ots=29fRsh7oi1&sig=DOPOyy4xVz6U6W
Ho9EJjRUvS0ws&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false
Kementrian kesehatan RI, 2013.gambaran kesehatan lanjut usia di Indonesia
Kementrian kesehatan RI, 2016, profil kesehata Indonesia.
Kementrian kesehatan RI, 2016, Modul bahan ajar keperawatan gerontik.
Martono, 2011. Geatri ilmu kesehatan lanjut usia. Jakarta FKUI
Mujiadi, 2019. pengaruh latihan keseimbangan terhadap risiko jatuh pada lansia
di upt pesanggrahan pmks mojopahit mojokerto.
http://www.libnh.stikesnh.ac.id/index.php/community/article/view/321
Nies, M A & McEwen, M. 2015 community public health nursing 2nd ed Jakarta.
Penerbit buku kedokteran. EGC. https://books.google.co.id/books?
hl=id&lr=&id=L9BsBQAAQBAJ&oi=fnd&pg=PP1&dq=info:1M8Gzk
BkDO4J:scholar.google.com/&ots=u7-
wEn9Qpl&sig=1QuZ9qodixeNal3HOSQ0s56goU8&redir_esc=y#v=one
page&q&f=false
Notoatmodjo, 2012. Promosi kesehatan dan prilaku kesehatan. Jakarta. Renika
cipta
Notoatmodjo, Soekidjo. 2012. Metodelogi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka
Cipta
Nugroho, 2012. Keperawatan gerontik dan geatri, edisi 3. Jkarta EGC
Nursalam. 2017. Metodelogi Penelitian Ilmu Keperawatan Edisi 4. Jakarta:
Salemba Medika.
Pusat data dan infomasi kesehatan kementrian kesehatan RI. 2016 infodatin
situasi lanjut usia di Indonesia.
Riskesdes, 2013. Laporan nasional. Badan penelitian dan pengembangan
kesehatan. Departemen kesehatan RI
Sanjaya, wina 2013. Strategi pembelajaran berorientasi standart proses
pendidikan. Bandung
Siti nurul rahayu. 2016. Hubugan keluarga dengan resiko jatuh di rumah pada
lansia. http://digilib.unisayogya.ac.id/2263/

50
 Stefanus, mendeskiik. 2018. peningkatan kualitas hidup lanjut usia (lansia)di kota
depok dengan latihan keseimbangan
http://jki.ui.ac.id/index.php/jki/article/view/584
Suprajitno, 2012. Asuhan keperawatan keluarga aplikasi dlam praktik. Jakarta
EGC
Taniredja, tukiran 2014. Model-model pembelajaran inovatif.
Swarjana, I ketut, 2015. Metodologi penelitian kesehatan, edisi revisi, yogjakarta
https://books.google.co.id/books?
id=DjrtCgAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=inauthor:
%22I+Ketut+Swarjana,+SKM,+MPH
%22&hl=id&sa=X&ved=2ahUKEwjb45qCjrDvAhVRbn0KHdhcBfUQ6
wEwAXoECAEQBQ#v=onepage&q&f=false
Komisi etik penelitian dan pengembnagan kesehatannasional kemenkes RI. 2017.
Pedoman dan standart etik penelitian dan pengembangan kesehatan
nasional. Jakarta : KEPPKN kemenkes RI

F. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8)
Desa alas tengah merupakan salah satu di kecamatanbesuk di kabupaten
Probolinggo.
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang tersedia di lapangan yang menunjang
penelitian
Dalam melakukan penelitian fasilitas yang layak yaitu lokasi yang bersih, kursi,
handsainitaizer, spot cuci tangan, okasi yang cukup lebar untuk menjaga jarak,
masker
3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian
setting dalam penlitian ini adalah dilakukan di desa alas tengah kecamatan besuk
di kabupaten probolinggo

G. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian
(p11)
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh edukasi berbasisi
simulasi tentang resiko jatuh lansia terhadap keterampilan keluarga dalam
mendampingi lansia
a. Mengetahui keterampilan keluarga dalam mendampingi lansia sebelum di
lakukan pengaruh edukasi berbasis simulasi tentang resiko jatuh lansia di
Desa Alas Tengah Besuk Probolinggo
b. Mengetahui keterampilan keluarga dalam mendampingi lansia sesudah di
lakukan pengaruh edukasi berbasis simulasi tentang resiko jatuh lansia di
Desa Alas Tengah Besuk Probolinggo
c. Menganalisis pengaruh edukasi berbasis simulasi tentang resiko jatuh lansia
terhadap keterampilan keluarga dalam mendampingi lansia di Desa Alas
Tengah Besuk Probolinggo.
2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)
Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah Pra
Eksperimen, dengan desain studi One-group pre-post test design. Pendekatan
One-grup pre-post design adalah design yang mengungkapkan hubungan sebab
akibat dengan cara melibatkan satu kelompok subjek (Nursalam, 2017).
Pada penelitian ini dilakukan pengaruh edukasi berbasis simulasi tentang
resiko jatuh lansia terhadap keterampilan keluarga dalam mendampingi lansia di
Desa Alas Tengah Besuk Probolinggo.

51
 Subjek Pra simulasi Pasca-tes

K O X1 OI

Waktu 1 Waktu 2 Waktu 3

Tabel 4.1 Kerangaka Desain Penelitian

Keterangan :
K : Subjek
O : Observasi keterampilan keluarga sebelum dilakukan simulasi tentang resiko jatuh
lansia
I : Intervensi edukasi berbasis simulasi tentang resiko jatuh lansia terhadap
keterampilan keluarga dalam pendampingan lansia
OI : Observasi keterampilan keluarga setelah edukasi

52
3. Bila ujicoba klinis, deskripsikan tentang apakah kelompok treatmen ditentukan secara random,
(termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis
cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Tidak relavan
 54

H. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan dan bagaimana penentuannya secara statistik (p13)
Sampel adalah bagian populasi yang akan di teliti atau sebagian jumlah dari karakteristik yang di
miliki oleh populasi. Dalam penelitian keperawatan, kriteria sampel meliputi kriteria inklusi dan
kriteria eksklusi, di mana kriteria tersebut menentukan dapat dan tidaknya sampel yang di
gunakan (Nursalam, 2017).
jumlah sampel dalam penelitian ini sebanyak keluarga lansia, Teknik pengambilan
sampel dalam penelitian ini menggunakan teknik pengambilan sampel secara (Accidental
Sampling). Sampel dalam penelitian ini adalah Seluruh keluarga lansia yang memiliki resiko
jatuh di Desa Alas Tengah Besuk Probolinggo sejumlah 33 responden.
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include-nya. (Guideline 3) (p12)
Agar karakteristik sampling tidak menyimpang dari populasinya, maka sebelum
dilakukan pengambilan sampel perlu ditentukan kriteria inklusi, maupun kriteria eklusi. Kriteria
inklusi adalah karakteristik umum subjek penelitian untuk subjek penelitian dari suatu populasi
target yang terjangkau dan akan diteliti. Kriteria ekslusi adalah menghilangkan atau
mengeluarkan subjek yang memenuhi kriteria inklusi dari studi karena berbagai sebab (Nursalam,
2017).
1. Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi adalah subjek penelitian dapat mewakili dalam sampel penelitian yang
memenuhi syarat sebagai sampel (Hidayat, Alimul Aziz, 2018).
Kriteria inklusi pada sampel ini adalah :
a. Bersedia menjadi responden
b. Keluarga lansia yang berada satu rumah dengan lansia yang beresiko jatuh.
c. Keluarga lansia yang selalu mendampingi lansia yang beresiko jatuh
d. Keluarga lansia yang memiliki lansia usia 60 keatas dengan resiko jatuh
e. Mampu berkoordinasi dengan baik dalam memahami dan mengikuti instruksi
f. Keluarga yang dapat memahami apa yang disampaikan peneliti saat edukasi (tidak awam)
g. Baik laki laki dan perempuan
h. Baik suami, istri, anak, cucu dan anggota keluarga yang lain
i. Dalam keadaan baik
2. Kriteria Eksklusi
Kriteria eksklusi merupakan kriteria dengan subjek penelitian yang tidak dapat mewakili
sampel karena tidak memenuhi syarat sebagai sampel penelitian (Hidayat, Alimul Aziz, 2018).
Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah:
a. Responden yang tidak hadir saat penelitian .
b. Keluarga lansia yang awam
c. Memiliki gangguan penglihatan.

54
 55

d. Memiliki gangguan Pendengaran.

e. Tidak mampu berdiri.
f. Keluarga lansia yang tidak satu rumah dengan lansia
g. Keluarga yang tidak mendampingi lansia resiko jatuh setiap hari
h. Mengundurkan diri sebagai responden
3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu
memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah
bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (tulis “tidak relevan” bila penelitian tidak
mengikutsertakan kelompok rentan)(Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Tidak ada

55
 56

I. Intervensi
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (tulis “Tidak
relevan” bila bukan penelitian intervensi) (investigasi dan komparator (p17)
Peneliti melakukan edukasi berbasis simulasi tentang resiko jatuh lansia selama 1 jam,
sesi observasi keterampilan keluarga sebelum edukasi 15 menit, sesi edukasi simulasi 15 menit,
sesi observasi keterampilan keluarga sesudah edukasi 20 menit. yang akan dilaksanakan pada
setiap hari minggu selama 2 minggu (2 pertemuan), dengan mematuhi protokol kesehatan yang
ada saat ini seperti patuh dalam 3M (Mencuci tangan, Memakai masker, dan Menghindari
kerumunan).
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi/terapi baku selama
penelitian
(p 4 and 5) (p18)
Penelitian ini merupak intervensi yang tidak berbahaya dan akan dilaksanaka sesuai
standart operasional prosedur.
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi
kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Penelitian ini tidak menggunakan standar tatalaksana pengobatan apapun
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Penelitian ini tidak menggunakan tes klinis atau tes lab yang harus dilaukan

56
 57

J. Monitoring Penelitian
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon teraputik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila
mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima
treatmen (lihat lampiran) (p17)
Instrumen penelitian adalah alat atau fasilitas yang digunakan oleh peneliti dalam
mengumpulkan data agar penelitiannya lebih mudah dan hasilnya lebih baik, dalam arti lebih
cermat, lengkap, dan sistematis sehingga lebih mudah diolah (Hidayat, Alimul Aziz, 2018).
Dalam penelitian ini menggunakan instrumen penelitian dengan lembar Observasi
sebelum dan setelah edukasi. Observasi dalam penelitian ini adalah teknik terstruktur. Pada
pengukuran observasi ini peneliti secara spontan mengobservasi dan mencatat apa yang dilihat
untuk mengetahui adanya keterampilan keluarga
K. Penghentian Penelitian dan Alasannya
1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam
hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Responden akan tidak diikut sertakan jika responden memenuhi kriteria ekslusi yaitu
responden yang tidak bisa mengikuti semua sesi atau adanya komplikasi.

57
 58

L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan komplikasi
(Guideline 4 dan 23)(p23)
Jika terdapat komplikasi saat penelitian seperti responden kelaparan atau kehausan
karena memakan waktu sekitar 1 jam, klien akan di berikan komsumsiberpa mkanan dan
minuman agar responden tidak kelapran dan kehausan, dan tempat duduk agar responden bisa
beristirahat sebentar karena kelelahan.
2. Resiko-resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan
diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Penelitian ini tidak ada intervensi yang berbahaya atau merugikan responden. Karena
dalam intervensi ini sudah sesuai standart operasional yang tidak akan menimbulkan bahaya fisik,
baik keluhan nyeri ataupun keluhan yang lain.

M. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
1. Adanya asuransi,
2. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
3. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)
peneliti akan menyediakan fasilitas konsumsi, tempat duduk jika terjadi responden yang
mengalami kelelahan.

58
 59

N. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)
Dalam penelitian ini tidak menyita waktu serta mengganggu aktivitas responden tetapi
memberikan manfaat bagi responden dan peneliti. Intervensi yang akan diberikan berupa edukasi
berbasis simulsi tentang resiko jatuh. Intervensi ini dilakukan selama 2 minggu dan setiap minggu
dilakukan pertemuan 1 kali.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan
oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
1. Bagi Keperawatan
Sebagai masukan bagi perawat terutama untuk meningkatkan perannya dalam memberikan
pendidikan kesehatan kepada masyarakat maupun di rumah sakit untuk meningkatkan
keterampilan keluarga dalam mendampingi lansia resiko jatuh
2. Bagi Institusi Pendidikan
Penelitian ini agar dapat di jadikan sebagai salah satu reverensi keperawatan gerontik dan
keperawatan keluarga yang akan menambah pengetahuan dan wawasan dalam bidang
keperawatan gerontik dan keperawatan keluarga, dan dapat di manfaatkan untuk
mengembangkan ilmu pengetahuan yang berkaitan dengan pengaruh edukasi berbasis simulasi
tentang resiko jatuh lansia terhadap keterampilan keluarga dalam mendampingi lansia
3. Bagi Responden
Penelitian ini sebagai bahan masukan bagi tenaga kesehatan dalam melakukan asuhan
keperawatan pada lansia dan di harapkan agar dapat menerapkannya
4. Bagi Lahan Penelitian
Sebagai salah satu masukan untuk meningkatkan keterampilan keluarga dalam mendampingi
lansia resiko jatuh
5. Bagi Peneliti
Sebagai tambahan wawasan dan pengalaman untuk menambahkan ilmu yang di dapat dan di
jadikan sumber pengetahuan yang di dapat dari pengalaman

O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan,
Modalitas yang tersedia,
Pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar, Berapa lama (Guideline 6)
Kemungkinan keberkelanjutan kegiatan yang bersangkutan dengan penelitian ini bila
menghasilkan manfaat yang signifikan akan didiskusikan peneliti dengan pihak terkai yaitu di
desa alas tengah kecamatan besuk probolinggo

59
 60

P. Informed Consent
1. Cara untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang direncanakan untuk
mengkomunikasikan informasi penelitian(Penjelasan Sebelum Persetujuan/PSP) kepada calon
subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)(p30)
Pada keluarga lansia yang memiliki resiko jatuh yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi mendapatkan lembar informed consent yang berisi tentang tujuan penelitian untuk
mengetahui pengaruh edukasi berbasis simulasi tentang resiko jatuh lansia terhadap keterampilan
keluarga dalam mendampingi lansia. Selain itu, peneliti juga menjelaskan kontrak waktu dengan
responden lalu responden dipersilahkan untuk menandatangani concent dan peneliti tidak
memaksakan responden untuk bersedia menjadi responden dalam penelitian.
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)
Tidak relavan

Q. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (Guidelines
16 and 17)
Calon responden yang tidak bisa memberikan informed consent maka tidak dijadikan responden
dan dicari calon responden lain yang memenuhi kreteria penelitian
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum
cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Anak-anak belum cukup umur tidak bisa dijadikan responden dalam penelitian ini.

60
 61

R. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif (bahan kontak) bagi calon subyek untuk ikut berpartisipasi,
seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
Pada penelitian ini responden akan diberikan komsumsi yang akan diberikan setiap 1 kali
pertemuan dalam 2 minggu ketika edukasi, di ahir pertemuan akan di berikan berupa souvenir
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau
keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)
Peneliti akan menginformasikan kepada responden untuk melakukan instruksi saat
edukasi sesuai instruksi tidak berlebihan. Peneliti pasti akan menjelaskan manfaat dan
keuntungan dari intervensi ini.
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)
Hasil penelitian akan diinformasikan pada setiap rsponden dengan peneliti menjelaskan
dan mendatangi kepada responden untuk memaparkan hasil penelitian.

S. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen subyek (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Peneliti akan merahasiakan identitas responden dengan nama inisial atau kode
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin
dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Hasil penelitian ini peneliti akan merahasiakan dan akan dimusnahkan ketika penelitian selesai
3. Informasi tentang bagaimana koding; bila ada, untuk identitas subyek, di mana di simpan dan
kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12) (p36)
Hanya dibuka dan diketahui peneliti sendiri
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis/BBT(p37)
Tidak Relevan

61
 62

T. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana analisa statistik, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan
terjadi penghentian dini keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);
Pertama peneliti akan melaukan observasi kepada responden sebelum di lakukan intervensi
edukasi dengan menggunakan lembar observasi, lalu di lakukan intervensi edukasi, setelah tu di
lakukan observasi ulang sesudah intervensi edukasi, Pada pengukuran observasi ini peneliti
secara spontan mengobservasi dan mencatat apa yang dilihat untuk mengetahui adanya
keterampilan keluarga.
Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah Pra Eksperimen, dengan desain
studi One-group pre-post test design. Pendekatan One-grup pre-post design adalah design yang
mengungkapkan hubungan sebab akibat dengan cara melibatkan satu kelompok subjek
Pada penelitian ini dilakukan pengaruh edukasi berbasis simulasi tentang resiko jatuh lansia
terhadap keterampilan keluarga dalam mendampingi lansia di Desa Alas Tengah Besuk
Probolinggo.
Menggunakan perangkat lunak SPSS for Windows menggunakan Uji Non Parametric test
dengan uji McNemar untuk menguji hipotesa. untuk mengukur sebelum dan sesudah diberikan
edukasi berbasis simulasi tentang resiko jatuh lansia. Peneliti hasil probabilitas atau signifikan
lebih kecil dari 0,05.
Hal itu berarti H1 diterima dan H0 ditolak atau dengan kata lain ada pengaruh Pengaruh
edukasi berbasis simulasi tentang resiko jatuh lansia terhadap keterampilan keluarga dalam
mendampingi lansia di Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo. Pengambilan keputusan
hipotesa

U. Monitor Keamanan
1. Rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain yang dilakukan
dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite independen untuk data dan
safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
a. Menyediakan fasilitas senyaman ugkin sesuai dengan protocol kesehatan
b. Memberikan komsumsi agar menghindar dari kelelahan

V. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang
adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan
(Guideline 25) (p42)
Tidak ada konflik kepentingan dalam penelitian ini karena penelitian ini hanya untuk
memenuhi tugas akhir kuliah.

W. Manfaat Sosial
1. Untuk penelitian yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset-riset kesehatan di
negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan
para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)
Peneliti menjamin tidak aka nada kerugian yang dialami oleh reponde, karena penelitian ini tidak ada
intervensi yang berbahaya atau merugikan responden.
2. Protokol penelitian(dokumen) yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber-sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan,
kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai
kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)

62
 63

Protokol penelitian yang dikirim ke komite etik telah meliputi deskripsi rencana pelibatan
masyarakat. Protokol ini telah menjelaskan apa yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, yaitu
akan dilakukan tindakan dalam kegiatan penelitian ini dilakukan pada bulan April-juli oleh
peneliti yaitu mahasiswa Sarjana Keperawatan STIKes Hafsyawati Genggong. Tujuan riset ini
sudah sesuai kebutuhan masyarakat .
Peneliti meminta izin dan mendapatkan izin dari kepala desa dan perawat desa alas tengah besuk
probolinggo
Langkah-langkahnya
1. Peneliti mendata lansia yang memiliki resiko jatuh kepada petugas Kesehatan dan petugas
Kecamatan di Desa Alas Tengah kecamatan Besuk.
2. Peneliti menjelaskan maksud dan tujuan yang akan dilakukan kepada keluarga lansia yang
masuk dalam kriteria inklusi.
3. Peneliti memberikan Informed Consent pada keluarga lansia yang setuju menjadi responden
untuk menanda-tangani.
4. Peneliti menjelaskan tujuan dan maksud dalam penelitian yang akan dilakukan kepada
responden
5. Peneliti mengobservasi keterampilan keluarga sebelum di lakukan edukasi berbasis simulasi
tentang resiko jatuh lansia
6. Peneliti melakukan edukasi berbasis simulasi tentang resiko jatuh lansia selama 1 jam, sesi
observasi keterampilan keluarga sebelum edukasi 15 menit, sesi edukasi simulasi 15 menit,
sesi observasi keterampilan keluarga sesudah edukasi 20 menit. yang akan dilaksanakan pada
setiap hari minggu selama 2 minggu (2 pertemuan), dengan mematuhi protokol kesehatan
yang ada saat ini seperti patuh dalam 3M (Mencuci tangan, Memakai masker, dan
Menghindari kerumunan).
7. Setelah memberikan edukasi berbasis simulasi tentang resiko jatuh lansia, peneliti
mengobservasi kembali keterampilan keluarga
8. Kemudian peneliti melakukan olah data (editing, coding, scoring, dan
tabulating) untuk mendapatkan hasil penelitiannya.

X. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi hasil
riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil
riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);
Penelitian ini dilakukan secara mandiri tanpa pendanaan dari luar. Pemilik hak publiksi hasil riset
adalah peneliti dan pembimbing riset.

Y. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu(seperti epidemiology, generik, sosiologi).
yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik
tertentu, dan meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan
kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian
sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (Guideline
4) (p47)
Rencana publikasi hasil penelitian ini akan dimasukan dalam jurnal penelitian yang sesuai,
dengan mempertimbangkan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan
data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa
dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka
2. Bagaimana publikasi bila hasil riset negatip.(Guideline 24) (p46)
Bila hasil riset negative maka akan didiskusikan lebih dulu pada pihak terkait seperti Puskesmas
besuk ataupun Dinas kesehatan Kota Probolinggo terkait kelayakan hasil penelitian dan
kelayakan publikasi penelitian
_____________________________________________________________________________________

63
 64

Z. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding/sponsor, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada
komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Sumberdana murni dari peneliti secara mandiri

AA. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan dipatuhi
(lampirkan scan Surat Pernyataan) (p6)
Selaku peneliti dalam penelitian ini saya berjanji akan mematuhi segala sesuatu sesuai dengan
protokoletik yang telah disetujui oleh komisi etik.
2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul
da tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik) (lampirkan Daftar Riwayat Usulan Kaji
Etiknya) (p7)
Tidak didapatkan Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai peraturan
/ketentuan yang berlaku(p48)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sri Wahyuni
Nim : 14201.09.17051
Jurusan : Sarjana Keperawatan
Prodi : S1 Keperawatan STIKES Hafshawaty Zainul Hasan Genggong Probolinggo.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Proposal yang saya tulis ini benar-benar hasil karya
saya sendiri, bukan merupakan pengambilan alihan tulisan atau pikiran orang lain. Apabila di
kemudian hari dapat dibuktikan bahwa hasil proposal skripsi ini adalah hasil jiplakan, maka saya
bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebu

Peneliti utama
Probolinggo, 18 maret 2021

(Sri Wahyuni)

64
 65

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Aan Nurhasanan, 2020. Edukasi kesehtan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan keluarga
dalam pencegahan jatuh pada lansia https://scholar.google.co.id/citations?
user=5wUZT4AAAAJ&hl=en#d=gs_md_citad&u=%2Fcitations%3Fview_op
%3Dview_citation%26hl%3Den%26user%3D-5wUZT4AAAAJ%26citation_for_view
%3D 5wUZT4AAAAJ%3AULOm3_A8WrAC%26tzom%3D-420
Abil Rudy, 2019. Analisis faktor yang mempengaruhi resiko jatuh pada lansia.
https://garuda.ristekbrin.go.id/documents/detail/902323
Agustin junior nanda, 2017. Hubungan antara Usia dan Aktivitas Sehari-Hari dengan Risiko Jatuh
Pasien Instalasi Rawat Jalan Geriatri.
http://www.jurnalpenyakitdalam.ui.ac.id/index.php/jpdi/article/view/156
Allender, J.A, Rector, C, & Warmer, A.D. 2014. Community and public health nursing :
promoting the public health. Philadelphia : Lippincott William & wilkins
Alimul hidayat, aziz, 2018, metodelogi penelitian keperawatan dan kesehatan, salemba medika,
jakarta indonesia.
Azizah, Lilik Ma’rufah (2011). Keperawatan lanjut usia. Graha ilmu, yogjakarta
Darmojo, Budi. 2011 Geriatri: Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Edisi ke 4Jakarta: Balai Penerbit
FKUI
Friedman, M.M., Bowden, V,R & Jones.2014 buku ajar keperawatan keluarga edisi 5 .jakarta
EGC
Herliani et al, 2020. Tugas keluarga sebagai caregiver bagi anggota keluarga lansia yang
mengalami sindrom frailty.
http://www.libnh.stikesnh.ac.id/index.php/community/article/view/321
Kaakinen J.R., et al. 2015. Family health care nursing. Philadelpha.
https://books.google.co.id/books?
hl=id&lr=&id=wNFJDwAAQBAJ&oi=fnd&pg=PR1&dq=info:F7A6oDhO8kJ:scholar.g
oogle.com/&ots=29fRsh7oi1&sig=DOPOyy4xVz6U6WHo9EJjRUvS0ws&redir_esc=y#
v=onepage&q&f=false
Kementrian kesehatan RI, 2013.gambaran kesehatan lanjut usia di Indonesia
Kementrian kesehatan RI, 2016, profil kesehata Indonesia.
Kementrian kesehatan RI, 2016, Modul bahan ajar keperawatan gerontik.
Martono, 2011. Geatri ilmu kesehatan lanjut usia. Jakarta FKUI
Mujiadi, 2019. pengaruh latihan keseimbangan terhadap risiko jatuh pada lansia di upt
pesanggrahan pmks mojopahit mojokerto.
http://www.libnh.stikesnh.ac.id/index.php/community/article/view/321
Nies, M A & McEwen, M. 2015 community public health nursing 2nd ed Jakarta. Penerbit buku
kedokteran. EGC. https://books.google.co.id/books?
hl=id&lr=&id=L9BsBQAAQBAJ&oi=fnd&pg=PP1&dq=info:1M8GzkBkDO4J:scholar.
google.com/&ots=u7-
wEn9Qpl&sig=1QuZ9qodixeNal3HOSQ0s56goU8&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false
Notoatmodjo, 2012. Promosi kesehatan dan prilaku kesehatan. Jakarta. Renika cipta
Notoatmodjo, Soekidjo. 2012. Metodelogi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta
Nugroho, 2012. Keperawatan gerontik dan geatri, edisi 3. Jkarta EGC
Nursalam. 2017. Metodelogi Penelitian Ilmu Keperawatan Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika.
Pusat data dan infomasi kesehatan kementrian kesehatan RI. 2016 infodatin situasi lanjut usia di
Indonesia.
Riskesdes, 2013. Laporan nasional. Badan penelitian dan pengembangan kesehatan. Departemen
kesehatan RI
Sanjaya, wina 2013. Strategi pembelajaran berorientasi standart proses pendidikan. Bandung
Siti nurul rahayu. 2016. Hubugan keluarga dengan resiko jatuh di rumah pada lansia.
http://digilib.unisayogya.ac.id/2263/
Stefanus, mendeskiik. 2018. peningkatan kualitas hidup lanjut usia (lansia)di kota depok dengan
latihan keseimbangan http://jki.ui.ac.id/index.php/jki/article/view/584

65
 66

Suprajitno, 2012. Asuhan keperawatan keluarga aplikasi dlam praktik. Jakarta EGC
Taniredja, tukiran 2014. Model-model pembelajaran inovatif.
Swarjana, I ketut, 2015. Metodologi penelitian kesehatan, edisi revisi, yogjakarta
https://books.google.co.id/books?
id=DjrtCgAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=inauthor:%22I+Ketut+Swarjana,+SKM,
+MPH
%22&hl=id&sa=X&ved=2ahUKEwjb45qCjrDvAhVRbn0KHdhcBfUQ6wEwAXoECAE
QBQ#v=onepage&q&f=false
Komisi etik penelitian dan pengembnagan kesehatannasional kemenkes RI. 2017. Pedoman dan
standart etik penelitian dan pengembangan kesehatan nasional. Jakarta : KEPPKN
kemenkes RI

66
 67

CC. Lampiran (Upload)

1. CV Peneliti Utama
2. CV Anggota Peneliti
3. Daftar Lembaga Sponsor
4. Surat-surat pernyataan
5. Formulir Laporan kasus/Kuesioner, dll
6. Informed Consent 35 butir
Nama : Sri Wahyuni
Tempat, Tanggal lahir : situbondo, 3 maret 1999
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : kp semek timur, rt/rw 002/002, desa selomukti, kecamatan mlandingan, kabupaten
situbondo, jawa timur
PendidikaN :Prodi Sarjana Keperawatan Stikes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
No. Hp : 082235775071
Pendidikan :
1. SDN 2 Selomukti : 2005-2011
2. SMP 3 ibrahimy PonPes Salafiyah Syafi’yah Sukorejo Situbondo : 2011-2014
3. MA Husnul Ri’ayah suboh situbondo : 2014-2017

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

67