SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO

Nomor…..

Tentang
KEBIJAKAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR

Bismillahirrohmanirrohim
Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo

Menimbang : Bahwa dalam rangka penanggulangan pandemi COVID-19 tidak hanya

dilaksanakan dari sisi penerapan protokol kesehatan, namun juga intervensi
dengan vaksinasi sebagai bagian dari upaya pencegahan dan Pengendalian
COVID-19 diseluruh unit di lingkungan Rumah Sakit Islam Siti Hajar,
maka perlu dilaksanakan Pelayanan Vaksinasi Covid-19
Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3237);
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4916);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun - 2 - 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 128, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6236);
5. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2020 tentang Kebijakan Keuangan
Negara dan Stabilitas Sistem Keuangan untuk Penanganan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) dan/atau dalam rangka Menghadapi Ancaman yang
Membahayakan Perekonomian Nasional dan/atau Stabilitas Sistem Keuangan
menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6516);
6. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 59);
7. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pengadaan Vaksin dan
Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 227);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 1146);
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/413/2020
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease (COVID-
19)
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan
Pengadaan Vaksin dalam rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1229)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 79 Tahun
2020 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2020
tentang Pelaksanaan Pengadaan Vaksin dalam rangka Penanggulangan Pandemi
Corona.
11. Surat Keputusan Badan Pelaksana Mabarot NU Siti Hajar Sidoarjo nomor
616/B/BPMNU-SH/SK/I/2016 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Siti
Hajar Sidoarjo.
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Kebijakan Pelayanan Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan

Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) yang sebagaimana tercantum
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur ini.

KEDUA : Kebijakan Pelayanan Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona

Virus Disease 2019 (COVID-19) sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU
menjadi acuan bagi tim pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 untuk dilaksanakan
sebaik-baiknya.

KEEMPAT: Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Tanggal : 1 Februari 2021

RSI Islam Siti Hajar Sidoarjo

Direktur

HIDAYATULLAH
 KEBIJAKAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO.

Kebijakan Pelayanan Vaksinasi Covid-19 RSI Siti Hajar sebagai berikut :

1. Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan program pencegahan dan
pengendalian penyakit dalam pelayanan vaksinasi covid-19.
2. Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program
pencegahan dan pengendalian penyakit dalam pelayanan vaksinasi covid-19.
3. Direktur rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program
pencegahan dan pengendalian penyakit dalam pelayanan vaksinasi covid-19.
4. Program pencegahan dan pengendalian penyakit dalam pelayanan vaksinasi covid-19
oleh Direktur rumah sakit kepada BPMNU Siti Hajar.
5. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih
dan menetapkan prioritas program pencegahan dan pengendalian penyakit dalam
pelayanan vaksinasi covid-19
6. Direktur rumah sakit berpartisispasi dalam melaksanakan program pencegahan dan
pengendalian penyakit dalam pelayanan vaksinasi covid-19.
7. Direktur rumah sakit menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan
evaluasi dan kegiatan program pencegahan dan pengendalian penyakit dalam
pelayanan vaksinasi covid-19 yang harus dilaksanakan.
8. Direktur rumah sakit menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan program
pencegahan dan pengendalian penyakit dalam pelayanan vaksinasi covid-19.
9. Direktur rumah sakit memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk
mendukung program program pencegahan dan pengendalian penyakit dalam
pelayanan vaksinasi covid-19.
10. Direktur rumah sakit melakukan penilaian dan pemetaan risiko berdasarkan analisis
epidemiolologi transmisi lokal dan cakupan imunisasi.
11. Direktur rumah sakit membuat rekomendasi keberlangsungan pelaksanaan pelayanan
imunisasi di wilayah kerjanya.
12. Direktur rumah sakit membuat ketentuan ruang pelayanan vaksinasi covid 19.
13. Direktur membuat ketentuan waktu pelayanan vaksinasi covid 19.
 14. Direktur membuat ketentuan alur pelayanan vaksinasi covid 19.
15. Direktur melakukan monitoring intensif terhadap cakupan, pencatatan dan pelaporan
pelayanan vaksinasi covid-19 di wilayah kerjanya.
16. Direktur melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan vaksinasi covid-19 dengan
metode PDSA (Plan, Do, Study and Action).
17. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 1 Februari 2021

Direktur
RSI Siti Hajar Sidoarjo

dr. HIDAYATULLAH Sp.S