LANGKAH 1,2

JUDUL PROSES Proses pengelolaan dan penggunaan perbekalan farmasi di RS ABC

TANGGAL DIMULAI 5 Agustus 2019
TANGGAL SELESAI 5 Oktober 2019

LANGKAH KE-1 : PEMBENTUKAN TIM FMEA

KETUA Drs.Atta.H.M.Si.Apt
ANGGOTA dr. Raffi A.
Ria R.S.Kep.Ns
Raditya.S.FarmM.Farm.Apt
Edho zell
FASILITATOR dr. Deddy C
NOTULEN Jessnolimit.Amd

SASARAN / GOAL Menyelenggarakan pengelolaan dan penggunaan perbekalan secara aman, tepat, cepat.

TOTAL FAILURE MODE

LANGKAH KE-2: GAMBARKAN ALUR PROSES

 PROSES
1 2 3 4

Perencanaan dan
Penerimaan Penyimpanan Pendistribusian
pengadaan

SUB PROSES

a Pengajuan usulan Cek faktur Penataan di gudang Pengiriman ke depo

b Penggunaan sistem FEFO

f
 5 6

Penggunaan Pemantauan

Peresepan MESO

Penyiapan

Penyerahan
LANGKAH 3,4,5,6
MENENTUKAN MODUS KEGAGALAN, DAMPAK, IDENTIFIKASI PENYEBAB DAN PRIORITAS
Tahapan Modus Kegagalan Potensial
No
proses/ sub proses (Potential Failure Mode)
Menjelaskan langkah-langkah Apa yang anda amati ketika
sesuatu yang dikerjakan kegagalan terjadi?
Dokter gagal melakukan
prosedur penulisan resep sesuai
standar (rute, dosis, bentuk
sediaan, restrisksi)
Dosis/kekuatan/frekuensi/lama Pasien berisiko mendapatkan
1 Peresepan pemberian/kecepatan pemberian obat yang tidak tepat
yang ditulis tidak sesuai dengan
kebutuhan pasien
Obat terlewat diresepkan
(terutama pada obat kombinasi)
Obat yang disiapkan tidak
memenuhi prinsip 7 benar
(benar pasien, benar obat, benar
dosis, benar rute, dan benar cara
pemberian obat)
Kesalahan pengambilan obat
2 Penyiapan
Detectability
Occurrence
Dampak dari modus
Criticality
Akar penyebab potensial
Severity
Values
Rank
kegagalan Rencana kegiatan
RPN
(Potential Causes of
(Potential Effects of (rancang ulang)
Failure)
Failure)
Ranking berdasarkan criticality
Bagaimana kemungkinan
kegagalan terjadi? (1-10)
Severity X Occurrence
mendeteksi? (1-10)
Jumlah RPN setiap
Seberapa sering
efeknya? (1-10)
Seberapa berat
X Detectability
failure mode
Apa akar penyebab yang paling
values
Bagaimana kegagalan Rancang ulang (redesign) berdasarkan akar
mungkin menyebabkan
berdampak kepada pasien? penyebab
kegagalan?
Edukasi belum optimal,
Kurangnya kepatuhan dokter Pembuatan aplikasi peresepan secara
8 7 4 224 224 1
terhadap prosedur penulisan elektronik
resep
Memberi feedback dan konfirmasi
Kurangnya pemantauan kepada dokter yang melakukan
8 8 2 128 128 3
terhadap hal tersebut penulisan resep yang tidak sesuai
kebutuhan pasien
Kajian resep dan pelaporan Meningkatkan kajian resep dan
6 6 5 180 180 2
tidak rutin dilakukan pelaporannya oleh apoteker
Sistem penyiapan obat
Revisi SPO peresepan obat. Desiminasi
secara manual membutuhkan
4 5 3 60 60 6 dan implementasi SPO yang telah
waktu yang panjang
direvisi
Rasio apoteker dan resep
4 4 4 64 64 5 Penambahan tenaga apoteker dan TTK
kurang dari kebutuhan (1:250)
Pasien berisiko mendapatkan
obat yang tidak tepat
 Pasien berisiko mendapatkan
2 Penyiapan obat yang tidak tepat Ketidaktersediaan obat
Telusur ke depo dan mengecek
Obat terlewat disiapkan memperpanjang waktu 4 4 5 80 80 4
ketersediaan obat-obatan secara berkala
penyiapan
Belum ada proses cek ulang Melakukan cek ulang pada obat-obat
Salah memasang
pada obat-obat yang telah 3 5 2 30 30 8 yang telah dikemas
label/etiket/instruksi
dikemas
Belum ada proses cek ulang Melakukan cek ulang pada obat-obat
Salah jumlah/kuantitas saat
pada obat-obat yang telah 4 4 2 32 32 7 yang telah dikemas
menyiapkan obat
dikemas
Munculnya insiden
Belum ada proses konfirmasi
Penyerahan obat kepada pasien keselamatan pasien: pasien Melakukan konfirmasi dan dokumentasi
3 Penyerahan dan dokumentasi serah 6 2 2 24 24 9
tidak sesuai mendapat obat yang tidak serah terima obat
terima obat
sesuai

0 0

0 0

0
0

0
LANGKAH 6,7
MENENTUKAN MODUS KEGAGALAN, DAMPAK, IDENTIFIKASI PENYEBAB DAN PRIORITAS

% Penurunan
Detectability
Occurrence
Dampak dari modus

Criticality
Values 2
Modus Kegagalan

Severity

RPN 2
Rencana kegiatan kegagalan
No Potensial
(rancang ulang) (Potential Effects of
(Potential Failure Mode)
Failure)

% Penurunan RPN baru terhadap RPN

Jumlah RPN setiap failure mode
Bagaimana kemungkinan

Severity X Occurrence
kegagalan terjadi?
Seberapa sering
Seberapa berat

X Detectability
mendeteksi?
efeknya?
Desain ulang (redesign) Apa yang anda amati ketika Bagaimana kegagalan

lama
berdasarkan akar penyebab kegagalan terjadi? berdampak kepada pasien?

Aplikasi peresepan secara

Pembuatan aplikasi Implementasi mundur dari
elektronik tidak selesai tepat 4 2 2 16 16 93%
peresepan secara elektronik jadwal
waktu
Memberi feedback dan
konfirmasi kepada dokter
Dokter merasa tersinggung Komunikasi menjadi
yang melakukan penulisan 6 4 4 96 96 25%
ketika dikonfirmasi kurang efektif
resep yang tidak sesuai
kebutuhan pasien
Meningkatkan kajian resep Meningkatkan risiko
Ketidakpatuhan kajian resep
dan pelaporannya oleh terjadinya medication 6 6 2 72 72 60%
oleh apoteker
apoteker error

Revisi SPO peresepan obat.

SPO tidak dipatuhi oleh
Desiminasi dan implementasi SPO tidak aplikatif 5 3 3 45 45 25%
user di lapangan
SPO yang telah direvisi

Penambahan tenaga apoteker

Tenaga baru tidak tersedia Beban kerja tetap tinggi 5 4 2 40 40 38%
dan TTK

Telusur ke depo dan

Telusur tidak secara rutin Ketersediaan obat tidak
mengecek ketersediaan obat- 4 3 4 48 48 40%
dilakukan terpantau secara kontinu
obatan secara berkala

Melakukan cek ulang pada Proses pengecekan

Belum ada checklist untuk
obat-obat yang telah dikemas dilakukan dengan cara 5 3 2 30 30 0%
mengecek ulang obat
yang berbeda beda

Melakukan cek ulang pada Proses pengecekan

Belum ada checklist untuk
obat-obat yang telah dikemas dilakukan dengan cara 5 3 2 30 30 6%
mengecek ulang obat
yang berbeda beda

Melakukan konfirmasi dan

dokumentasi serah terima Proses konfirmasi dan 4 2 2 16 16 33%
obat Belum memiliki prosedur dokumentasi tidak
konfirmasi dan dokumentasi terstandar
Err:509 0

Err:509 0
Err:509 0

Err:509 0

Err:509 0
Err:509 0

Err:509 0
 RPN 1 RPN 2

Action(s) to achieve
Person in charge
recommendations Deadline (When) Laporan
(Who)
(How)
Bagaimana cara melaksanakan
rekomendasi?

Siapa yang Kapan batas waktu

bertanggung jawab? pelaksanaan kegiatan?

Menunjuk salah satu

programmer IT untuk
Drs.Atta.M.Si.Apt ###
menyelesaikan aplikasi
tersebut
Menelepon kepada yang
Ria R.S.Kep.Ns 21 Oktober 2019
bersangkutan

Menjadikan kajian resep

dr. Deddy C 1 Oktober 2019
sebagai indikator mutu

Memperbarui SPO
peresepan obat sesuai dr. Deddy C 1 Oktober 2019
proses rancang ulang

Mengusulkan formasi
tersebut kepada Badan Ria R.S.Kep.Ns ###
Kepegawaian Daerah

Menyusun jadwal dan

mengunjungi depo Edho zell 7 Oktober 2019
farmasi

Menyusun checklist dan

Raditya.S.FarmM.F
mencocokkan obat 7 Oktober 2019
arm.Apt
dengan checklist tersebut

Menyusun checklist dan

Raditya.S.FarmM.F
mencocokkan obat 7 Oktober 2019
arm.Apt
dengan checklist tersebut

Menyusun prosedur
konfirmasi dan
Jessnolimit.Amd 1 Oktober 2019
dokumentasi serah terima
obat
FORMULIR PDSA
Tool : Feedback dokter
Step : Mencoba aplikasi kemudian mengisi kuesioner
Cycle : Siklus 1
PLAN
Kami berencana mengetahui feedback dokter. Mereka diminta mencoba
aplikasi peresepan online dan memberikan feedback kepada kami dengan
cara mengisi kuesioner
Kami berharap dalam satu minggu terdapat 50 feedback
Tindakan :
O Kami akan melakukan kegiatan saat sore hari setelah jam pelayanan
O Kami akan mencoba dalam satu minggu
O Lokasi dilakukan percobaan adalah gedung ITKI lantai 3
DO
Kami mengamati
O Sebagian besar dokter mengatakan mereka dapat menggunakan aplikasi
dengan mudah
O Sebagian kecil dokter membutuhkan bantuan untuk menggunakan aplikasi
O Sebagian kecil kuesioner tidak diisi lengkap karena dokter ijin
meninggalkan tempat terlebih dahulu

STUDY
Kami pelajari bahwa . . .
Kami mendapatkan 48 feedback kuesioner yang terisi lengkap. Proses ini
berhasil
ACTION
Kami simpulkan bahwa . . .
O Aplikasi ini mudah digunakan. Aplikasi ini akan digunakan di ruang lingkup
yang lebih luas.
O Kami akan memberikan menu petunjuk pengisian di dalam aplikasi, agar
dapat dilihat bagi mereka yang membutuhkan.
KESIMPULAN
1
2
3
4
5