Lampiran 4

Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Annisa Al Afganing

NIM : 1911111320032
Program Studi : Kedokteran Gigi
Fakultas : Kedokteran Gigi

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul “Boneka Paman
Bekantan (BoPaK) for Education and Preventing Dental and Oral Health Problems”
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2021 adalah karya asli kami dan belum pernah dibiayai
oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Banjarmasin, 10 Februari 2021

Yang menyatakan,

Annisa Al Afganing
NIM. 1911111220004