BRIGADE INFANTERI 19/KHATULISTIWA

DETASEMEN MARKAS

SURAT PERMOHONAN KPI/KPS PRAJURIT

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : Indra Prasetyo
b. Pangkat/Korp : Serka
c. NRP : 21110238221191
d. Jabatan : Basi BMN Simabrig
e. Kesatuan : Denma Brigif 19/Kh
f. Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 04 November 1991
g. Agama : Islam
h. Alamat Tempat TInggal : Asmil Brigif 19/Kh
2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan KPI/KPS prajurit bagi
istri saya yang ditunjuk dibawah ini:
a. Nama : Dinar Khoirun Nisa, A.Md
b. Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 13 Agustus 1999
c. NRP : Staff Accounting & Service
d. Agama : Islam
e. Alamat Tempat TInggal : Asmil Brigif 19/Kh
f. Sinyalemen
1) Tinggi/Berat : 160 cm / 55 kg
2) Warna Kulit : Sawo Matang
3) Rambut : Hitam
4) Mata : Bulat Hitam
5) Golongan Darah :A
3. Pernikahan telah dilaksanakan
a. Di (Tempat Nikah) : Bandung
b. Tanggal Menikah : 15 Februari 2021
c. Surat Izin Kawin : SIK/17/X/2021
d. Akta Nikah : 285/110/II/2021
Dikeluarkan di, Singkawang

Pada tanggal, 2021

Pemohon,

Indra Prasetyo
21110238221191