SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap/ NIP : ADEK HASIBUAN, S.Pd. I/ 19900617 201903 1 003

2. Tempat/Tgl Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural
Fungsional
7. Pangkat/ Golongan Ruang
8. Pada Instansi, Dep/ Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Digaji Menurut
11. Alamat Tempat Tinggal
: Tapanuli Selatan/ 17-06-1990
: Laki-laki
: Islam
: PNS
:
: Guru Agama Islam Ahli Pertama
: Penata Muda IIIa / TMT 01-03-2019
: Disdikbud
: 4 tahun 9 bulan, seluruhnya 4 tahun 9 bulan
: PP Nomor 15 Tahun 2019 gaji pokok Rp. 2.744.500,-
: Desa Padang Batu, Kecamatan Ilir Talo

Menerangkan Dengan Seseungguhnya bahwa saya:

a. Disamping sebagai jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan dapat Penghasilan : Rp.....................
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda : Rp.....................
c. Mempunyai Susunan keluarga Sebagai Berikut:
No Nama Istri/ Suami/ Anak Tempat Tanggal Tanggal Pekerjaan / Keterangan
Tanggungan Lahir Lahir Perkawinan Sekolah AK/AT/AA/
MDDG/TMDDG
1 Evi Puspita Sari Padang Batu 12-07-1992 09-11-2011 Honorer Istri
2 Farhan Khoiri Hasibuan Bengkulu 06-08-2012 - SD AK
3 Syakira Ufairah Hasibuan Bengkulu 23-08-2017 - TK AK
4 Syabila Nadhifah Hasibuan Bengkulu 18-05-2022 - - AK
d. Jumlah anak seluruhnya 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya menjadi hak saya.

Tanah Abang, 01 Desember 2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SD Negeri 36 Seluma Pegawai yang Bersangkutan

HENGKI SYAPUTRA, S.Pd ADEK HASIBUAN, S.Pd. I

NIP. 198502172010011005 NIP. 19900617 201903 1 003

Keterangan :
AK : Anak kandung MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
AT : Anak Tiri TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
AA : Anak Angkat