SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP : JULIANTI PURWASARI, S.Pd/NIP. 198707142020122012

2. Tempat/ Tanggal Lahir : Sanggau, 14 – 07 - 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS) Aktif
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Guru
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III.a
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : SDN 13 Setinggak Kecamatan Paloh
9. Masa Kerja Golongan : 1 tahun / 4 bulan
Masa kerja tambahan : 0 Tahun / 0 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 1 tahun / 4 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp 2.579.400
11. Alamat Tempat Tinggal : Dusun Melati RT 03 / RW 04 Desa Sebubus Kecamatan Paloh
Kabupaten Sambas
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiunan janda Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan kelurga sebagai berikut :
No Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(umum)
1. -
2. -

d. Jumlah anak seluruhnya……….. orang

(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Setinggak, 11 juli 2022

Kepala SD Negeri 13 Setinggak Yang Menerangkan,

HERLINA, S.Pd.SD JULIANTI PURWASARI, S.Pd

NIP. 19630613 198408 2 001 NIP. 19870714 202012 2 012