PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN

KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Yolanda Puteri Madani,S.Pd

2. Tempat / Tgl. Lahir : Sukabumi/ 08 Maret 1999
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PPPK
6. Jabatan Struktural /Fungsional : Ahli pertama- Guru Bahasa Inggris
7. Pangkat / Golongan : IX
8. Instansi / Satuan Kerja : SMP NEGERI 1 MENDOYO
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun, 0 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan 0 Tahun 0 Bulan
10. Digaji menurut : PP no . 11 Th. 2024
Gaji Pokok Rp.3.203.600,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jalan Tipar, gg.Pesantren, no.24, RT.03, RW.07, Kel.Tipar, Kec.
Citamiang, Kota Sukabumi, Provinsi Jawa Barat.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...............sebulan.
a. Mempunyai pensiun/pensiun Janda/ duda Rp. ............. sebulan.
b. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK TANGGAL : PEKERJAAN/SEKOL KET.

TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN AH (AK.AT.AA)
1 - - - - -

c. Jumlah anak seluruhnya .....Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI : Negara, 2 Mei 2024

Plt. Kepala SMP Negeri 1 Mendoyo Yang menerangkan

I Made Harys Kusuma Wardana,S.Pd Yolanda Puteri Madani,S.Pd

NIP. 199601202022211001 NIP. 199903082024212003