SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alexandria Firdaus Al-Farisy

Jenis Kelamin : Laki-laki
No. HP Aktif : 081390230373
Alamat E-mail Aktif : alexfirdausaf47@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3311100120230861

Periode Penugasan Sesuai : 15 Februari – 14 Mei 2021

Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip
Dokter Indonesia (PIDI) bulan Februari tahun 2021
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 4 Tahun 2020, yang pada
bulan Februari bertugas di wahana:

a. UPT Puskesmas Jaten II, Kabupaten Karanganyar, Provinsi Jawa Tengah, terhitung tanggal 15
Februari sampai dengan tanggal 28 Februari 2021.

2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point
(3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat
maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi
double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Karanganyar, 28 Februari 2021. Yang

membuat pernyataan,

(materai 6000)

Alexandria Firdaus Al-Farisy

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alexandria Firdaus Al-Farisy

Jenis Kelamin : Laki-laki
No. HP Aktif : 081390230373
Alamat E-mail Aktif : alexfirdausaf47@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3311100120230861

Periode Penugasan Sesuai : 15 Februari – 14 Mei 2021

Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip
Dokter Indonesia (PIDI) bulan Maret tahun 2021
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 4 Tahun 2020, yang pada
bulan Februari bertugas di wahana:

a. UPT Puskesmas Jaten II, Kabupaten Karanganyar, Provinsi Jawa Tengah, terhitung tanggal 1 Maret
sampai dengan tanggal 30 Maret 2021.

2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point
(3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat
maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi
double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Karanganyar, 30 Maret 2021. Yang

membuat pernyataan,

(materai 6000)

Alexandria Firdaus Al-Farisy

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alexandria Firdaus Al-Farisy

Jenis Kelamin : Laki-laki
No. HP Aktif : 081390230373
Alamat E-mail Aktif : alexfirdausaf47@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3311100120230861

Periode Penugasan Sesuai : 15 Februari – 14 Mei 2021

Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip
Dokter Indonesia (PIDI) bulan April tahun 2021
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 4 Tahun 2020, yang pada
bulan Februari bertugas di wahana:

a. UPT Puskesmas Jaten II, Kabupaten Karanganyar, Provinsi Jawa Tengah, terhitung tanggal 1 April
sampai dengan tanggal 31 April 2021.

2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point
(3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat
maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi
double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Karanganyar, 30 April 2021. Yang

membuat pernyataan,

(materai 6000)

Alexandria Firdaus Al-Farisy

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alexandria Firdaus Al-Farisy

Jenis Kelamin : Laki-laki
No. HP Aktif : 081390230373
Alamat E-mail Aktif : alexfirdausaf47@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3311100120230861

Periode Penugasan Sesuai : 15 Februari – 14 Mei 2021

Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip
Dokter Indonesia (PIDI) bulan Mei tahun 2021
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 4 Tahun 2020, yang pada
bulan Februari bertugas di wahana:

a. UPT Puskesmas Jaten II, Kabupaten Karanganyar, Provinsi Jawa Tengah, terhitung tanggal 1 Mei
sampai dengan tanggal 14 Mei 2021.

2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point
(3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat
maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi
double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Karanganyar, 14 Mei 2021. Yang

membuat pernyataan,

(materai 6000)

Alexandria Firdaus Al-Farisy