SURAT PERNYATAAN

Kesediaan Mematuhi Protokol Kesehatan Dalam Rangka Pencegahan Covid-19

Berkaitan dengan akan dilaksanakannya kegiatan secara LURING yang

diselenggarakan di lingkungan ITATS dalam kondisi pandemi seperti saat ini, maka dengan
ini saya :
Nama :
Jurusan :
Selaku :
Nama Kegiatan :
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
Tempat Pelaksanaan Kegiatan :
Bersedia Mematuhi dan Melaksanakan Protokol Kesehatan Dalam Rangka
Pencegahan Covid-19 selama pelaksanaan kegiatan LURING berlangsung di lingkungan
ITATS. Apabila saya melanggar maka Saya Bersedia Menerima Konsekuensi sesuai
peraturan yang berlaku di ITATS

Demikian surat pernyataan ini disetujui dengan penuh tanggung jawab dan digunakan
sebagai mana mestinya.

Surabaya, _________________________
Penanggung Jawab Kegiatan

_____________________________________
NIP.