Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN ANTIGEN RAPID TEST COVID-19

Nama yang tersebut dibawah ini telah menyetujui untuk menjalani pemeriksaan rapid test berbasis
antigen untuk COVID-19, mendapat informasi tentang hasil pemeriksaan tersebut dan Jika ditemukan
hasil reaktif maka karyawan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA mengikuti alur penanganan yang disiapkan
Perusahaan:

Nama : Rokhmad Darmawan saputro


NIK : 3524252905950003
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : pria
Perusahaan/Jabatan : paramedic

Hasil Pemeriksaan :
Non-Reactive

Reactive

Saran :
 Dilanjutkan dengan pemeriksaan konfirmasi dengan metode PCR Swab Test di RS

SURABAYA,31 JULI 2021

Dr. Maulidin Tubagus Adriansyah

Nama Dokter dan Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai