MPM/S1 (pindaan 2020)

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA

BORANG TUNTUTAN SIJIL STPM

Sila isi dan lengkapkan borang ini dengan menggunakan HURUF BESAR.

BUTIRAN CALON PEPERIKSAAN

Nama Penuh :
Nombor Kad Pengenalan :
Kod dan Nama Pusat Peperiksaan :
Angka Giliran (jika diketahui) :
Tahun Menduduki Peperiksaan :
Alamat Surat Menyurat :

Tarikh Permohonan :
Nombor Telefon : (Telefon Bimbit) (Rumah/Pejabat)

PERAKUAN PEMOHON
Bersama-sama dengan borang ini saya sertakan dokumen berikut:
i. Wang tunai berjumlah …………………… (jika calon hadir sendiri ke MPM) atau kiriman wang/wang pos/draf
bank atas nama “Ketua Eksekutif Majlis Peperiksaan Malaysia” bernilai ……………………………………….. yang
bernombor ..……………………………………………………………………………………. sebagai bayaran caj permohonan sijil.
Nota: RM20.00 – Sijil STPM tahun 1982 sehingga 2012
RM50.00 – Sijil STPM tahun 2013 ke atas
ii. Satu salinan fotostat kad pengenalan yang disahkan
iii. Satu salinan fotostat slip keputusan peperiksaan STPM
iv. Satu sampul surat berukuran 38 cm x 26 cm (nama dan beralamat sendiri) berserta bar code RM2.20
untuk hantaran pos secara berdaftar.

Saya faham bahawa pihak Majlis Peperiksaan Malaysia tidak akan dipertanggungjawabkan sekiranya sijil
saya hilang semasa penghantaran pos atau tidak sampai ke alamat di atas.

Tanda Tangan Calon/Wakil :

Nama Penuh Calon/Wakil :
Nombor Kad Pengenalan Calon/Wakil :
Nombor Telefon : (Telefon Bimbit) (Rumah/Pejabat)

UNTUK KEGUNAAN MPM

Nombor Siri Sijil :
Dikeluarkan oleh : Tarikh :
(Nama dan tanda tangan)

Diluluskan oleh : Tarikh :

(Nama dan tanda tangan)

Cap :