Nama Penuh :

(HURUF BESAR)

No. Kad Pengenalan :

Nama dan No Akaun Bank :
Nama Pejabat/Sekolah :
Peperiksaan :

1. Tuntutan Membina Soalan :

2. Tuntutan :
3. Tuntutan :

4. Tuntutan
5. Tuntutan

6. Tuntutan Memeriksa Skrip Jawapan Matapelajaran :

......................................
RM ....................... senaskhah x ....................... naskhah
7. Tuntutan Mumtahin Al-Quran
Kadar RM
(bil calon yang dinilai)

Jumlah Dengan Perkataaan :

(RINGGIT MALAYSIA)

Tarikh :

Tarikh :

Setiap borang hendaklah dilampirkan :




JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR
(BAHAGIAN PENDIDIKAN ISLAM)
TUNTUTAN BAYARAN ELAUN PEPERIKSAAN
(Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan)

BUTIR-BUTIR TUNTUTAN

Verifikasi 1 /
KETUA PENGAWAS
(potong yang tidak berkenaan)

: PENYELIA KAWASAN
: KETUA PASUKAN

(matapelajaran)

................ x ..................... calon

JUMLAH BESAR

Saya mengaku bahawa tuntutan yang dibuat di atas adalah benar.

Saya sahkan bahawa tuntutan yang dibuat di atas adalah benar

Salinan kad pengenalan

Salinan surat lantikan
Salinan penyata bank
 UPP – BOR 02

No Telefon :

Tahun : 2018
RM SEN
(matapelajaran)

Verifikasi 2
/ PENGAWAS

/ KETUA PEMERIKSA
(potong yang tidak berkenaan)

dengan kadar

Tandatangan :

Tandatangan dan Cop Ketua Jabatan

(JAIS)

telah disahkan