PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
KUALA KAPUAS
BUKU EKSPEDISI SAMPEL ( BES )
Nomor Pengantar : /FPPR.LAB/RSUD.KPS/ /20
Hari, Tanggal : Jam : WIB
Perujuk : Laboratorium RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Tempat Rujukan : 1) Laboratorium Kesehatan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
2)
Jenis Sampel Nama Petugas Waktu Suhu (Celcius) Kondisi Penerimaan Keterangan
Jumla
No Pengirim Penerima Penerimaa Pengirim Penerima Beku Dingi Hanga Keruh Lisis
h
n n t
1. Botol Bactec / Bact Alert*
2. Sitrat
3. Serum
4. Heparin
5. EDTA
6. Urine (Segar / Media
Transport)*
7. Feces (Segar / Media
Transport)*
8. Swab (Media Transport)
9. Preparat ( )
10. Lainnya ( )
11. Dried Blood Spot
12. Kertas Saring
13. FPPR yang diterima
14. Form lainnya

Pengirim, Penerima, Kepala Laboratorium,

RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo

( ) ( ) Dwi Widjajanti, SST

 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
KUALA KAPUAS
NIP. 19700826 199103 2 005