SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : Baiq Lela Nurkartika, AMd.AK
Tempat/Tanggal Lahir : Belong, 17 Maret 1990
NIP : 19900317 201503 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda (III/a)
Pendidikan : D3 Analis Kesehatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Wajageseng

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perkuliahan pada Program D4 Pendidikan
Alih Profesi di Poltekkes Kemenkes Mataram Jurusan Teknik Laboratorium Medis Tahun
Akademik 2021/2022 yang saya ikuti dimulai dari semester VII (Tujuh),sesuai dengan standar
dan norma akademik berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga. Apabila saya melanggar pernyataan ini saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Wajageseng, 19 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Baiq LelaNurkartika, AMd.AK

NIP. 19900317 201503 2 002