LAPORAN PENDAHULUAN

BRONCHOPNEUMONIA

DI SUSUN OLEH:

PUTRI ANINDYA RUKMANA

2B DIV / P27220017 156

PRODI SARJANA TERAPAN BERLANJUT PROFESI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN BRONCHOPNEUMONIA

A. PENGERTIAN
Istilah bronchopneumonia digunakan untuk menggambarkan pneumonia
yang mempunyai penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area
terlokalisasi dalam bronki dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di
sekitarnya. (Brunner & Suddarth, 2001). Bronchopneumoni adalah salah satu jenis
pneumonia yang mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau
lebih area terlokalisasi di dalam bronchi dan meluas ke parenkim paru yang
berdekatan di sekitarnya. (Smeltzer & Suzanne C, 2002 : 572)
Bronchopneumonia adalah penyakit yang menjadi penyebab kematian
terbesar untuk penyakit saluran napas bawah yang menyerang balita dan anak-anak.
Menurut penelitian, diperkirakan pneumonia banyak terjadi pada bayi kurang dari 2
bulan, oleh karena itu pengobatan pneumonia dapat menurunkan angka kematian
anak.

B. ETIOLOGI
Secara umum bronchopneumonia diakibatkan penurunan mekanisme
pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme patogen. Orang  yang normal dan
sehat mempunyai mekanisme pertahanan tubuh terhadap organ pernafasan yang
terdiri atas : reflek glotis dan batuk, adanya lapisan mukus, gerakan silia yang
menggerakkan kuman keluar dari organ, dan sekresi humoral setempat. Timbulnya
bronchopneumonia disebabkan oleh virus, bakteri, jamur, protozoa, mikobakteri,
mikoplasma, dan riketsia. (Sibuea dkk,2009) antara lain:
1. Bakteri      : Streptococcus, Staphylococcus, H. Influenzae, Klebsiella.
2. Virus         : Legionella pneumoniae
3. Jamur        : Aspergillus spesies, Candida albicans
4. Aspirasi makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung ke dalam paru-paru
5. Terjadi karena kongesti paru yang lama.

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Pnemonia bakteri
Gejala :
 -          Rinitis ringan
-          Anoreksia
-          Gelisah
  Berlanjut sampai:
-          Demam
-          Malaise  (tidak nyaman)
-          Nafas cepat dan dangkal.
-          Ekspirasi berbunyi.
-          Lebih dari 5 tahun, sakit kepala dan kedinginan
-          Kurang dari 2 tahun vomitus dan diare ringan
-          Leukositosis
-          Foto thorak pneumonia lebar
2. Pnemonia Virus
Gejala awal
-          Batuk
-          Rhinitis
  Berkembang sampai
-          Demam ringan, batuk ringan dan malaise sampai demam tinggi batuk hebat
dan lesu.
-          Emfisema obstruktif
-          Ronkhi basah.
3. Pneumonia mikroplasma
 

-          Demam
-          Sakit kepala
-          Menggigil
-          Anoreksia
  Berkembang sampai
-          Rhinitis alergi
-          Sakit tenggorokan batuk kering berdarah
-          Area konsolidasi pada pemeriksa thorak.
D. PATOFISIOLOGI
Bronchopneumonia pada anak lebih sering merupakan infeksi sekunder
terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh tetapi juga bisa
sebagai infeksi primer yang biasanya dapat dijumpai pada orang dewasa.
Bronchopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas yang
disebabkan oleh bakteri staphylococcus, Haemophillus influenzae atau karena
aspirasi makanan dan minuman. Dari saluran pernafasan kemudian sebagian kuman
tersebut masukl ke saluran pernafasan bagian bawah dan menyebabkan terjadinya
infeksi kuman di tempat tersebut, sebagian lagi masuk ke pembuluh darah dan
menginfeksi saluran pernafasan dengan ganbaran sebagai berikut:
1. Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi
pembuluh darah alveoli, peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan alveoli.
2. Ekspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam saluran
pencernaan dan menginfeksinya mengakibatkan terjadinya peningkatan flora
normal dalam usus, peristaltik meningkat akibat usus mengalami malabsorbsi
dan kemudian terjadilah diare yang beresiko terhadap gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit.
 PATHWAY

Virus bakteri mikroba

Masuk Nasofaring

Proses inflamasi saluran

pernafasan bawah Peradangan Broncus Alveolus Hipertermi

Resiko Infeksi

Bronchus dan alveoli

terinfeksi asam Granulasi Leukosit Produksi Sputum

Anorexia Eritrosit dalam Broncus Takipneu, Dypsneu

Takipneu, banyak leukosit yang mati

Kebutuhan Nutrisi Ketidakefektifan
Kurang dari \ Bersihan Jalan
Kebutuhan Eksudat Fibrin sepanjang Bronchus Nafas

Pembuangan O2 dari alveoli terhambat penumpukan sekret

Resiko Defisit
Volume Cairan

Gangguan
Pertukaran Gas

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.    Pemeriksaan Laboratorium
-          Leukosit meningkat 15.000-40.000/mm3
-          Laju endap darah meningkat 100mm
-          ASTO meningkat pada infeksi streptococcus.
-          GDA menunjukkan hipoksemia tanpa hiperkapnea atau retensi  CO2
-          Urin biasanya berwarna lebih tua, mungkin terdapat albumin urin ringan
karena peningkatan suhu tubuh.
2.     Pemeriksaan Radiologi
 -          Foto thorax

F. PENATALAKSAAN
1. Antibiotic seperti ; penisilin, eritromicin, kindomisin, dan sefalosforin.
2. Terapi oksigen (O2)
3. Nebulizer, untuk mengencerkan dahak yang kental dan
pemberian  bronkodilator.
4. Istirahat yang cukup
5. Kemoterafi untuk mikoplasma pneumonia dapat diberikan eritromicin 4x 500
mg/ hari atau tetrasiklin 3-4 x 500mg/ hari.
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1) Identitas
2) Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama.
Klien sangat gelisah, dispnea, pernapasan cepat dan dangkal, diserai
pernapasan cuping hidupng, serta sianosis sekitar hidung dan mulut. Kadang
disertai muntah dan diare.atau diare, tinja berdarah dengan atau tanpa lendir,
anoreksia dan muntah.
b. Riwayat penyakit sekarang.
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan
bagian atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak
sampai 39-40oC dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi.
c. Riwayat penyakit dahulu.
Pernah menderita penyakit infeksi yang menyebabkan sistem imun
menurun.
d. Riwayat kesehatan keluarga.
Anggota keluarga lain yang menderita penyakit infeksi saluran pernapasan
dapat menularkan kepada anggota keluarga yang lainnya.
e. Riwayat kesehatan lingkungan.
Pneumonia sering terjadi pada musim hujan dan awal musim semi. Selain
itu pemeliharaan ksehatan dan kebersihan lingkungan yang kurang juga bisa
menyebabkan anak menderita sakit. Lingkungan pabrik atau banyak asap
dan debu ataupun lingkungan dengan anggota keluarga perokok.
f. Imunisasi.
Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat
penyakit infeksi saluran pernapasan atas atau bawah karena system
pertahanan tubuh yang tidak cukup kuat untuk melawan infeksi sekunder.
g. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.
h. Nutrisi.
Riwayat gizi buruk atau meteorismus (malnutrisi energi protein = MEP).
3) Pemeriksaan persistem.
 a. Sistem kardiovaskuler.
Takikardi, iritability.
b. Sistem pernapasan.
Sesak napas, retraksi dada, melaporkan anak sulit bernapas, pernapasan
cuping hdidung, ronki, wheezing, takipnea, batuk produktif atau non
produktif, pergerakan dada asimetris, pernapasan tidak teratur/ireguler,
kemungkinan friction rub, perkusi redup pada daerah terjadinya konsolidasi,
ada sputum/sekret. Orang tua cemas dengan keadaan anaknya yang
bertambah sesak dan pilek.
c. Sistem pencernaan.
Anak malas minum atau makan, muntah, berat badan menurun, lemah. Pada
orang tua yang dengan tipe keluarga anak pertama, mungkin belum
memahami tentang tujuan dan cara pemberian makanan/cairan personde.
d. Sistem eliminasi.
Anak atau bayi menderita diare, atau dehidrasi, orang tua mungkin belum
memahami alasan anak menderita diare sampai terjadi dehidrasi (ringan
sampai berat).
e. Sistem saraf.
Demam, kejang, sakit kepala yang ditandai dengan menangis terus pada
anak-anak atau malas minum, ubun-ubun cekung.
f. Sistem lokomotor/muskuloskeletal.
Tonus otot menurun, lemah secara umum,
g. Sistem endokrin.
Tidak ada kelainan.
h. Sistem integumen.
Turgor kulit menurun, membran mukosa kering, sianosis, pucat, akral
hangat, kulit kering, .
i. Sistem penginderaan.
Tidak ada kelainan.
4) Pemeriksaan diagnostik dan hasil.
 

Secara laboratorik ditemukan lekositosis, biasanya 15.000 - 40.000 / m dengan

pergeseran ke kiri. LED meninggi. Pengambilan sekret secara broncoskopi dan
fungsi paru-paru untuk preparat langsung; biakan dan test resistensi dapat
 menentukan/mencari etiologinya. Tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena
sukar. Pada punksi misalnya dapat terjadi salah tusuk dan memasukkan kuman
dari luar. Foto roentgen (chest x ray) dilakukan untuk melihat :
a. Komplikasi seperti empiema, atelektasis, perikarditis, pleuritis, dan OMA.
b.  Luas daerah paru yang terkena.
c. Evaluasi pengobatan
Pada bronchopnemonia bercak-bercak infiltrat ditemukan pada salah satu
atau beberapa lobur.
d. Pada pemeriksaan ABGs ditemukan PaO2 < 0 mmHg.

B. DIAGNOSA (Nanda, 2015)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum ditandai dengan adanya ronchi, dan ketidakefektifan batuk.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan proses infeksi pada jaringan paru
(perubahan membrane alveoli) ditandai dengan sianosis, PaO2 menurun, sesak
nafas.
3. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi terhadap infeksi saluran nafas
ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, mengigil, akral teraba panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan metabolisme sekunder terhadap demam dan proses infeksi ditandai
dengan nafsu makan menurun, BB turun, mual dan muntah, turgor kulit tidak
elastis.
5. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu
tubuh,kehilangan cairan karena berkeringat banyak, muntah atau diare.
6. Resiko infeksi berhubungan dengan resiko terpajan bakteri patogen

C. INTERVENSI
N DIAGNOSA NOC NIC
O KEPERAWATAN
1 Bersihan Jalan NOC: ·  Pastikan kebutuhan oral /
Nafas tidak efektif ·  Respiratory tracheal suctioning.
berhubungan status : Ventilation ·  Berikan O2  ……l/mnt,
dengan: ·  Respiratory metode………
· Infeksi, disfungsi status : Airway ·  Anjurkan pasien untuk
neuromuskular, patency istirahat dan napas dalam
hiperplasia dinding ·  Aspiration Control ·  Posisikan pasien untuk
bronkus, alergi jalan Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
nafas, asma, trauma ·   Mendemonstrasikan ·  Lakukan fisioterapi dada
· Obstruksi jalan batuk efektif dan jika perlu
nafas : spasme jalan suara nafas yang ·  Keluarkan sekret dengan
nafas, sekresi bersih, tidak ada batuk atau suction
tertahan, banyaknya sianosis dan ·  Auskultasi suara nafas,
mukus, adanya jalan dyspneu (mampu catat adanya suara
nafas buatan, mengeluarkan tambahan
sekresi bronkus, sputum, bernafas ·  Berikan bronkodilator 
adanya eksudat di dengan mudah, ·  Monitor status
alveolus, adanya tidak ada pursed hemodinamik
benda asing di jalan lips) ·  Berikan pelembab udara
nafas. ·   Menunjukkan jalan Kassa basah NaCl
DS: nafas yang paten Lembab
· Dispneu (klien tidak merasa ·  Berikan antibiotik 
DO: tercekik, irama ·  Atur intake untuk cairan
· Penurunan suara nafas, frekuensi mengoptimalkan
nafas pernafasan dalam keseimbangan.
· Orthopneu rentang normal, ·  Monitor respirasi dan
· Cyanosis tidak ada suara status O2
· Kelainan suara nafas abnormal) ·  Pertahankan hidrasi yang
nafas (rales, ·   Mampu adekuat untuk
wheezing) mengidentifikasikan mengencerkan sekret
· Kesulitan berbicara dan mencegah ·  Jelaskan pada pasien dan
· Batuk, tidak efektif faktor yang keluarga tentang
atau tidak ada penyebab. penggunaan peralatan :
· Produksi sputum ·   Saturasi O2 dalam O2, Suction, Inhalasi.
· Gelisah batas normal
· Perubahan frekuensi ·   Foto thorak dalam
dan irama nafas batas norma
2 Gangguan NOC: NIC :
Pertukaran gas ·  Respiratory ·  Posisikan pasien untuk
Berhubungan Status : Gas exchange memaksimalkan ventilasi
dengan : ·  Keseimbangan asam ·  Pasang mayo bila perlu
-ketidakseimbangan Basa, Elektrolit ·  Lakukan fisioterapi dada
perfusi ventilasi ·  Respiratory Status : jika perlu
-perubahan membran ventilation ·  Keluarkan sekret dengan
kapiler-alveolar ·  Vital Sign Status batuk atau suction
Kriteria Hasil: ·  Auskultasi suara nafas,
DS: ·  Mendemonstrasikan catat adanya suara
- sakit kepala ketika peningkatan tambahan
bangun ventilasi dan ·  Berikan bronkodilator ;
- Dyspnoe oksigenasi yang ·  Barikan pelembab udara
-Gangguan adekuat ·  Atur intake untuk cairan
penglihatan ·  Memelihara mengoptimalkan
DO: kebersihan paru keseimbangan.
- Penurunan CO2 paru dan bebas dari ·  Monitor respirasi dan
- Takikardi tanda tanda distress status O2
- Hiperkapnia pernafasan ·  Catat pergerakan
- Keletihan ·  Mendemonstrasika dada,amati kesimetrisan,
- Iritabilitas n batuk efektif dan penggunaan otot
- Hypoxia suara nafas yang tambahan, retraksi otot
- kebingungan bersih, tidak ada supraclavicular dan
- sianosis sianosis dan intercostal
è -warna kulit abnormal dyspneu (mampu ·  Monitor suara nafas,
(pucat, kehitaman) mengeluarkan seperti dengkur
- Hipoksemia sputum, mampu ·  Monitor pola nafas :
- hiperkarbia bernafas dengan bradipena, takipenia,
- AGD abnormal mudah, tidak ada kussmaul, hiperventilasi,
- pH arteri abnormal pursed lips) cheyne stokes, biot
-frekuensi dan ·  Tanda tanda vital ·  Auskultasi suara nafas,
kedalaman nafas dalam rentang catat area penurunan /
abnormal normal tidak adanya ventilasi dan
 ·  AGD dalam batas suara tambahan
normal ·  Monitor TTV, AGD,
·  Status neurologis elektrolit dan ststus mental
dalam batas normal ·  Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
·  Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
·  Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung
3 Hipertermi NOC: NIC :
Berhubungan Thermoregulasi ·   Monitor suhu sesering
dengan : Kreiteria Hasil: mungkin
· Penyakit/ trauma ·  Suhu  36 – 37C ·   Monitor warna dan suhu
· Peningkatan ·  Nadi dan RR dalam kulit
metabolisme rentang normal ·   Monitor tekanan darah,
· Aktivitas yang ·  Tidak ada nadi dan RR
berlebih perubahan warna ·   Monitor penurunan
· Dehidrasi kulit dan tidak ada tingkat kesadaran
DO/DS: pusing, merasa ·   Monitor WBC, Hb, dan
· Kenaikan suhu nyaman Hct
tubuh diatas rentang ·   Monitor intake dan output
normal ·   Berikan anti piretik:
· Serangan atau ·   Kelola Antibiotik:
konvulsi (kejang) ………………………..
· Kulit kemerahan ·   Selimuti pasien
· Pertambahan RR ·   Berikan cairan intravena
· Takikardi ·   Kompres pasien pada
· Kulit teraba panas/ lipat paha dan aksila
 hangat ·   Tingkatkan sirkulasi
udara
·   Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
·   Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
·   Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
·   Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)

4 Ketidakseimbangan NOC: · Kaji adanya alergi

nutrisi kurang dari a. Nutritional status: makanan
kebutuhan tubuh Adequacy of · Kolaborasi dengan ahli
Berhubungan nutrient gizi untuk menentukan
dengan : b. Nutritional Status : jumlah kalori dan nutrisi
Ketidakmampuan food and Fluid yang dibutuhkan pasien
untuk memasukkan Intake · Yakinkan diet yang
atau mencerna nutrisi c. Weight Control dimakan mengandung
oleh karena faktor Kriteria Hasil : tinggi serat untuk
biologis, psikologis · Albumin serum mencegah konstipasi
atau ekonomi. · Pre albumin serum · Ajarkan pasien bagaimana
DS: · Hematokrit membuat catatan makanan
· Nyeri abdomen · Hemoglobin harian.
· Muntah · Total iron binding · Monitor adanya
· Kejang perut capacity penurunan BB dan gula
· Rasa penuh tiba-tiba ·  Jumlah limfosit darah
setelah makan · Monitor lingkungan
DO: selama makan
· Diare · Jadwalkan pengobatan
· Rontok rambut yang dan tindakan tidak selama
berlebih jam makan
 · Kurang nafsu · Monitor turgor kulit
makan · Monitor kekeringan,
· Bising usus berlebih rambut kusam, total
· Konjungtiva pucat protein, Hb dan kadar Ht
· Denyut nadi lemah · Monitor mual dan muntah
· Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
· Monitor intake nuntrisi
· Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
· Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
· Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama
makan
· Kelola pemberan anti
emetik:.....
· Anjurkan banyak minum
· Pertahankan terapi IV line
· Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval

5 Defisit Volume NOC: NIC :

Cairan · Fluid balance ·  Pertahankan catatan intake
 Berhubungan · Hydration dan output yang akurat
dengan: · Nutritional Status : ·  Monitor status hidrasi
· Kehilangan volume Food and Fluid ( kelembaban membran
cairan secara aktif Intake mukosa, nadi adekuat,
· Kegagalan Kriteria Hasil: tekanan darah ortostatik ),
mekanisme ·  Mempertahankan jika diperlukan
pengaturan urine output sesuai ·  Monitor hasil lab yang
dengan usia dan BB, sesuai dengan retensi
DS : BJ urine normal, cairan (BUN , Hmt ,
· Haus ·  Tekanan darah, osmolalitas urin, albumin,
DO: nadi, suhu tubuh total protein )
· Penurunan turgor dalam batas normal ·  Monitor vital sign setiap
kulit/lidah ·  Tidak ada tanda 15menit – 1 jam
· Membran tanda dehidrasi, ·  Kolaborasi pemberian
mukosa/kulit kering Elastisitas turgor cairan IV
· Peningkatan denyut kulit baik, membran ·  Monitor status nutrisi
nadi, penurunan mukosa lembab, ·  Berikan cairan oral
tekanan darah, tidak ada rasa haus ·  Berikan penggantian
penurunan yang berlebihan nasogatrik sesuai output
volume/tekanan ·  Orientasi terhadap (50 – 100cc/jam)
nadi waktu dan tempat · Dorong keluarga untuk
· Pengisian vena baik membantu pasien makan
menurun ·  Jumlah dan irama · Kolaborasi dokter jika
· Perubahan status pernapasan dalam tanda cairan berlebih
mental batas normal muncul meburuk
· Konsentrasi urine ·  Elektrolit, Hb, Hmt ·  Atur kemungkinan
meningkat dalam batas normal tranfusi
· Temperatur tubuh ·  pH urin dalam batas ·  Persiapan untuk tranfusi
meningkat normal ·  Pasang kateter jika perlu
· Kehilangan berat ·  Intake oral dan ·  Monitor intake dan urin
badan secara tiba- intravena adekuat output setiap 8 jam
tiba
· Penurunan urine
 output
· HMT meningkat
· Kelemahan
6 Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko : · Immune Status · Pertahankan teknik aseptif
·  Prosedur Infasif · Knowledge : · Batasi pengunjung bila
·  Kerusakan jaringan Infection control perlu
dan peningkatan ·  Risk control -Cuci tangan setiap sebelum
paparan lingkungan Kriteria Hasil: dan sesudah tindakan
·  Malnutrisi · Klien bebas dari keperawatan
·  Peningkatan tanda dan gejala · Gunakan baju, sarung
paparan lingkungan infeksi tangan sebagai alat
patogen ·  Menunjukkan pelindung
· Imonusupresi kemampuan untuk · Ganti letak IV perifer dan
· Tidak adekuat mencegah dressing sesuai dengan
pertahanan timbulnya infeksi petunjuk umum
sekunder · Jumlah leukosit · Gunakan kateter
(penurunan Hb, dalam batas normal intermiten untuk
Leukopenia, ·  Menunjukkan menurunkan infeksi
penekanan respon perilaku hidup sehat kandung kencing
inflamasi) ·  Status imun, · Tingkatkan intake nutrisi
· Penyakit kronik gastrointestinal, · Berikan terapi antibiotik
· Imunosupresi genitourinaria · Monitor tanda dan gejala
· Malnutrisi dalam batas normal infeksi sistemik dan lokal
· Pertahan primer · Pertahankan teknik isolasi
tidak adekuat k/p
(kerusakan kulit, · Inspeksi kulit dan
trauma jaringan, membran mukosa
gangguan terhadap kemerahan,
peristaltik) panas, drainase
· Monitor adanya luka
· Dorong masukan cairan
· Dorong istirahat
 · Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
· Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap
4 jam

D. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan keperawatan merupakan tindakan mandiri dasar berdasarkan
ilmiah, masuk akal dalam melaksanakan yang bermanfaat bagi klien yang antipasi
berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan yang telah ditetapkan.
Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan pewujudan dari rencana keperawatan
yang telah disusun pada tahap perencanaan. Tindakan keperawatan pada kien dapat
berupa tindakan mandiri atau tindakan kolaborasi. Dalam pelaksanaan tindakan
langkah – langkah yang dilakukan adalah : mengkaji kembali keadaan klien,
validasi rencana keperawatan, menentukan kebutuhan dan bantuan yang diberikan
serta menetapkan strategi tindakan yang dilakukan. Selain itu juga dalam
pelaksanaan tindakan, semua tindakan yang dilakukan pada klien dan respon klien
pada setiap tindakan keperawatan didokumentasikan dalam catatan keperawatan
dalam pendokumentasian adalah waktu tindakan dilakukan, tindakan dan respon
klien, serta diberi tanda tangan sebagai aspek legal dari dokumentasi yang
dilakukan. (Asmmadi, 2008: hal.177).

E. EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan
proses yang dilakukan dalam menilai keberhasilan suatu tindakn keperawatan dan
menentukan seberapa jauh tujuan sudah dicapai. Evaluasi merupakn aspek penting
daam proses keperawatan, karena menghasilkan kesimpulan apakah intervensi
keperawatan diakhiri atau dilanjutkan kembali atau dimodifikasi. Dalam evaluasi
prinsip obyektifias, rehabilitas, dan validasi dapat dipertahankan agar kepustakan
yang diambil tepat. Evaluasi proses keperawatan ada 2 yaitu : evaluasi proses dan
evaluasi hasil (Asmadi, 2008: hal. 177). Evaluasi proses adalah evaluasi yang
dilakukan segera setelah tindakan dilakukan dan di dokumentasikan pada catatan
 keperawatan. Sedengkan evaluasi akhir adalah evaluasi yang dilakukan untuk
mengukur sejauh mana pencapaian tujuan yang ditetapkan dan dilakukan pada
akhir asuhan.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC

Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta.:
Penerbit Buku Kedokteran EGC

Nanda. 2015. Asuhan Keperawatan Praktis Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta : Mediaction

Smeltzer, Suzanne.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah.Vol 1.Jakarta : EGC

Sibuea dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Rineka Cipta : Jakarta.