ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN S DENGAN GANGGUAN JANTUNG KONGESTIF

(CHF) DI BANGSAL GLADIOL ATAS RSUD IR SOEKARNO SUKOHARJO

Disusun Oleh :
Ayu Cahyaningtyas Oktaviani P27220017129
Bella Dwi Nur W P27220017131
Betty Ria Stevani P27220017132
Chicilia Puspita Darmaningrum P27220017133
Elyta Susanti P27220017137
Erlin Indah Kusumadiyanti P27220017138

DIV KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S
DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF)

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Rabu,21 November 2018 di bangsal Gladiol Atas RSUD
IR Soekarno sukoharjo. Sumber data berasal dari anamnesa wawancara pasien,keluarga
pasien, status pasien, dan catatan medis pasien.
1. Identitas pasien
Nama : Tn S.
Umur : 58 th
Jenis kelamin : laki laki
Alamat : Ngrombo 2/2,Ngrombo plupuh , sragen
Suku : Jawa
Status pernikahan : sudah menikah
Agama : islam
Pekerjaan : tidak bekerja
Diagnosa medis : CHF
No RM : 0027040
Tanggal MRS : 20 november 2018
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn A
Umur : 28 th
Jenis kelamin : laki laki
Pekerjaan : swasta
Hub dgn pasien : anak kandung pasien
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
pasien mengeluh sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 20 november 2018 pasien datang ke RSUD Ir Soekarno Sukoharjo
berdasarkan rujukan dari RS DR Oen Solo baru dengan keluhan sesak nafas, dada
 terasa ampeg, dan pasien tampak lemah. Berdasarkan pemeriksaan yang telah
dilakukan di IGD di dapatkan hasil, pasien dengan diagnosa medis CHF ,TTV:
TD: 90/70 mmHg, N: 81x/ menit,RR: 26 x/menit,S:36,4’C,TB: 168 cm,BB:64 kg.
Dari IGD pasien lalu dipindahkan ke bangsal gladiol atas.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah memiliki riwayat jantung, dan sudah pernah mondok
di Rumah Sakit sebanyak 4 kali.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan ada anggota keluarganya, yaitu kakaknya yang juga memiliki
riwayat penyakit jantung.
3. Pengkajian pola kesehatan fungsional
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan sakit yang dideritanya adalah cobaan dari Allah SWT. Pasien
juga merasa sedih dengan penyakitnya.
b. Pola eliminasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB rutin 1x sehari dengan
konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, dan bau khas feces. BAK 3-4x
sehari dengan frekuensi sedikit,warna kuning pekat, bau khas urine.
- Saat sakit : pasien mengatakan belum BAB selama mondok di
Bangsal Gladiol (2 hari yang lalu ) BAK lebih sering dengan frekuensi urine
lebih banyak. Pasien menggunakan kateter.
c. Pola aktivitas
- Sebelum sakit : pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari
hari secara mandiri, mampu menghindari pekerjaan yang berat.
- Saat sakit :
ADLS 0 1 2 3
Toileting √
Fooding √
Bathing √
Dresting √
activity √
Keterangan :
0 : mandiri
 1 : dengan alat
2 : dibantu orang lain
3 : dengan alat & diabantu orang lain
4 : ketergantungan total
Selama sakit pasien melakukan aktivitasnya, seperti makan, minum,
mandi, ganti baju, dan BAB dibantu oleh keluarganya, pasien BAK dengan
bantuan katerisasi
d. Pola nutrisi-metabolik
- Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan makan dan
minum, makan 3x sehari dengan nasi,lauk,sayur, terkadang buah buahan.
Minum 6-7 gelas air putih, terkadang minum teh atau suku
- Saat sakit : pasien mengatakan nafsu makan menurun karena merasa
sesak nafas, namun kebutuhan nutrisi pasien masih bisa tercukupi. Makan 3x
sehari dengan menu BDJ yang telah disiapkan oleh ahli gizi RSUD Ir
Soekarno Sukoharjo. Pasien habis setengahb porsi. Minum air putih 4 gelas
dengan tambahan sari kacang hijau dan susu(selang seling)
e. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa tidur dengan nyenyak,biasa tidur
sehari kurang lebih 7-8 jam
- Saat sakit : pasien mengatakan dapat tertidur di malam hari, namun
sulit untuk memulai tidur, biasanya pasien dapat tidur mulai pukul 21.00 –
05.00 WIB
f. Pola kognitif dan perceptual
Pasien dapat berbicara dengan lancar, indra pengecapan tidak ada gangguan dan
dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat.
g. Pola konsep diri
- Gambaran diri : pasien tidak merasa mual dengan penyakitnya
- Ideal diri : pasien berharap bisa cepat sembuh, pulih dan bisa kembali
pulang ke rumah bersama keluarganya
- Harga diri : pasien adalah seseorang yangs angat dicintai keluarganya
 - Peran diri : pasien merasa sedih karena tidak bisa mencari nafkah
untuk keluarganya karena harus di rawat di RS
- Identitas diri : pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya
merupakan cobaan dari Tuhan dan pasien selalu ingin menjadi orang baik bagi
keluarganya maupun orang lain.
h. Pola seksualitas : pasien adalah seorang ayah dan seorang suami, selama
sakit pasien mendapatkan kasih sayang, dorongan dan motivasi dari anggota
keluarganya.
i. Pola hubungan dan peran : keluarga pasien mengataakan bahwa pasien memiliki
hubungan yang baik dan harmonis dengan keluarganya maupun dengan
lingkungan sekitarnya.
j. Pola management dan koping stress : pasien mengatakan bila mempunyai masalah
selalu membicarakan dnegan keluarganya dan mencari jalan keluarganya
bersama-sama.
k. Pola sistem nilai dan keyakinan
- Sebelum sakit : pasien mengatakan rutin dalam menjalani ibadah
- Saat sakit : pasien mengatakan tetap menjalankan ibadahnya di atas
tempat tidur dan banyak berdoa untuk kesembuhan dirinya
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum sedang
b. Kesadaran composmentis
c. GCS E4 / V5 / M6
d. TTV
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi : 81 x / menit
RR ; 25 x / menit
Suhu : 36,4’C
e. Pemeriksaan fisik
- Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
rambut bersih, penyebaran rambut merata, mesocepal
- Mata : simetris, tidak ikterik, konjuntiva tidak anemis, pupil isokor
3+/3+
- Hidung : terdapat lendir, bentuk simetris, tidak ada benjolan atau
peradangan, terpasang O2 nasal kanul
- Telinga : bersih, tidak ada nyeri, pendengaran baik, simetris
- Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis
- Tyroid ; tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid atau limfe
- Integumen : warna kulit sawo matang, tidak ada edema, akral hangat, turgor
kulit baik
- Ekstremitas :
Atas : terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm mikro di tangan kanan,
tidak ada edema, tidak ada gangguan pergerakan
Bawah : tidak ada edema, tidak ada gangguan pergerakan
- Dada / thorax
Paru paru
 Inspeksi : bentuk dada normochest, simetris,dyspneu, tampak
penggunaan otot bantu pernafasan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus sama antara kanan
dan kiri
 Perkusi : sonor pada seluruh paru
 Auskultasi : tidak terdapat suara nafas tambahan, pernafasan
vesikular
Jantung
 Inspeksi : ictus cordis pulse tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba
 Perkusi : pekak, kardiomegali (+)
 Auskultasi : S1,S2 tunggal, VES (+/+)
- Abdomen
Inspeksi : tidak ada jaringan parut , perut rata, tidak buncit, tidak ada
penonjolan pada perut
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, hematomegali (-)
 Perkusi : thimpani
Auskultasi : bising usus 8x/ menit
- Genetalia : terpasang DC
f. Pengkajian nutrisi
- A (Antropometri )
BB : 64 kg
TB : 168 cm
IMT : 22,67
- B (Biochemical)
Hemoglobin : 13,7 g/dl
Hematokrit : 43,2%
Trombosit : 167 uL
- C (clinical sign)
Turgot kulit baik, konjungtiva tidak anemis, nafsu makan kurang, dispnea
- D ( Dietary)
Diit jantung (BDJ)
5. Pemeriksaan penunjang dilakukan pada tanggal 20 november 2018
Pemeriksaan Hasil Hasil rujukan
Hematologi
Hemoglobin 13,7 13,2 – 17,3
Hematokrit 43,2 40 – 52
MCV 90,4 80-100
MCH 28,7 26 - 35
MCHC 31,7 32 – 37
Trombosit 168 150 – 450
Leukosit 8,3 3,8 – 10,6
Eritrosit 4,78 4,40 – 5,90
Neutrofil 51,4 53 – 75
Limfosit 34,5 25 – 40
Monosit 10,40 2–8
Eosinofil 2,50 2–4
Basofil 0,60 0–1
GDS 83,0 70 – 120
Ureum 46,9 0 - 30
Creatinin 1,28 0,60 – 1,10
SGOT 38,75 0 – 30
SGPT 50,0 0 – 50
 - Pemeriksaan radiologi ( RO thorax)
Dilakukan pada tanggal 20 november 2018
Foto : x poto thorax PA
Cor : tampak membesar
Pulmo : tampak perselubungan semiopaq relatif homogen batas tegas di
hampir seluruh parenkim pulmo bilateral
Sinus cortofrenicus dextra el sinistra lancip
Diagfragma dextra et sinistra balik
Sistem tulang infact
Kesan : cardiomegali
- Perekaman EKG dilakukan tanggal 20 november 2018 didapatkan hasil BJ
regular , myocardial ischemia, cardiac hypertrophy.
6. Program therapy
a. Infus nacl 20 tpm micro
b. Injeksi IV: - furosemide 20 mg/ 8 jam
-Ranitidine 50 mg/ 12 jam
c. obat oral : - captropil 3x 12,5 gr
-spironolacton 25 gr 1- 0 – 0
-Minisepi 80 gr/24 jam
d. terapi oksigen nassal kanul 3 lpm
e. katerisasi

B. Analisa Data
1. Tabel analisa data
N Data fokus Problem Etiologi TTD
o
1 DS : pasien mengeluh Pola nafas tidak hiperventilasi
sesak nafas, dan dada efektif
terasa ampeg,
 bertambah untuk
beraktivitas, menurun
untuk istirahat
DO : TTV
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 81 x/ menit
RR : 25 x/ menit
Suhu : 36,4’C
Terlihat penggunaan
otot bantu pernafasan ,
tidak ada sianosis,
batuk(-) , tidak ada
bunyi nafas tambahan
2 DS : pasien Penurunan curah Penurunan
mengatakan merasa jantung kontraktilitas miokard
lemah , pasien
mengatakan gampang
merasa lelah
DO : TTV
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 81 x/ menit
RR : 25 x/ menit
Suhu : 36,4’C
Hasil pemeriksaan
EKG : BJ regular,
miokardium iskemia,
cardiac hypertrophy,
nadi terasa lemah,
kardiomegali (+) , ku
sedang, kesadaran
komposmentis,
 penurunan kesadaran
(-) edema (-), Hb : 13,7
gr/dl

3 DS : pasien Intoleransi Ketidakseimbangan

mengatakan badannya aktivitas antara suplai dan
terasa lemas jika kebutuhan
digunakan untuk O2(kelemahan)
beraktivitas dan pasien
mengatakan bila
beraktivitas maka akan
semakin sesak nafas
DO : TTV
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 81 x/ menit
RR : 25 x/ menit
Suhu : 36,4’C
Ku sedang, pasien
bedrest, terpasang DC ,
pasien tampak lemah,
dispnea, Hb : 13,7 gr/dl
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut nanda internasional diagnosis keperawatan th 2015-2017 edisi 10 :
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
b. Penurunan curah jantung berhubungan penurunan kontraktilitas miokard.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan O2
3. Intervensi keperawatan
Tgl/jam No Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional TTD
hasil
Rabu,21/1 1 Setelah dilakukan 1. Monitot TTV 1. Untuk
1 2018 asuhan dan KU mengetahui
07.15 keperawatan 2. Posisikan perkembang
selama 3 x 24 jam pasien semi an kondisi
pasien dapat fowler pasien
menunjukan pola 3. Auskultasi 2. Untuk
nafas efektif , suara nafas memaksimal
dengan kriteria catat adanya kan ventilasi
hasil : suara nafas dan jalan
1. Ventilasi baik tambahan nafas
(pasien tidak 4. Monitor irama 3. Untuk
merasa dan frekuensi mengetahui
tercekik, irama pernafasan adanya suara
nafas, frekuensi 5. Kolaborasi nafas
nafas, tidak ada dengan dokter tambahan
suara nafas dalam 4. Untuk
abnormal) pemberian mengetahui
2. TTV dalam terapi obat adanya
rentang normal dan oksigenasi irama dan
TD sistol (100- frekuensi
140)mmHg nafas
TD diastol(80-90 ) abnormal
mmHg 5. Agar
Nadi : 60-100 x kebutuhan O2
permenit terpenuhi dan
Suhu : 36,5- mempercepat
37,5’C penyembuhan
RR : 16-20x pasien
permenit
Rabu, 2 Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Untuk
21/11 2018 asuhan TTV dan KU mengetahui
07.15 keperawatan 2. Evaluasi perkembang
selama 3 x 24 jam adanya nyeri an kondisi
 cardiac pump dada pasien
effectivenes 3. Catat 2. Untuk
dengan kriteria adanya tanda mengetahui
hasil : dan gejala apakah
1. TD sistol penurunan pasien
(100- kardiac output mengalami
140)mmHg 4. Anjurkan nyeri dada
TD diastol(80- pasien bedrest 3. Untuk
90 )mmHg 5. Kolaborasi menentukan
Nadi : 60- dengan tim tindakan
100 x medis dan diit selanjutnya
permenit jantung 4. Untuk
Suhu : mengurangi
36,5-37,5’C terjadinya
RR : 16- kelelahan
20x 5. Untuk
permenit mempercepa
2. Dapat t
mentoleransi kesembuhan
aktivitas , tidak pasien
ada kelelahan
3. Tidak ada
penurunan
kesadaran
Rabu , 3 Setelah dilakukan 1. Bantu pasien 1. Sebagai
21/11 2018 asuhan untuk latihan
keperawatan mengidentifika aktivitas
selama 3 x 24 jam si aktivitas pasien
pasien dapat yang mampu sesuai
bertoleransi dilakukan dengan
terhadap aktivitas 2. Monitor kemampuan
 dengan kriteria adanya respon fisiknya
hasil: kardiovaskuler 2. Mencegah
1. Dapat terhadap kondisi
beraktivitas aktivitas yang bisa
fisik tanpa (dyspneu, memperpara
disertai aritmia, h penyakit
peningkata pucat,dll) pasien
n TD,nadi
dan
pernafasan
2. Mampu
melakukan
aktivitas
sehari hari
dengan
mandiri

3. Implementasi keperawatan
Tgl / jam No Implementasi Respon TTD
dx
Rabu,21/11 1,2,3 Mengobservasi KU DS : pasien mengatakan lebih
2018 Memposisikan pasien nyaman dengan posisi setengah
07.30 semi fowler duduk
Menganjurkan pasien D0: pasien bedrest, ku sedang ,
bedrest posisi semi fowler
08.00 1,2 Memberikan terapi DS : pasien bersedia
injeksi IV, furosemide 20 DO : obat telah masuk melalui
mg dan ranitidine 50 mg IV, pasien kooperativ
09.00 1,2 Mengauskultasi adanya DS : pasien mengatakan
suara nafas tambahan, bersedia diperiksa
memonitor irama dan DO : tidak ada suara nafas
 frekuensi pernafasan
Evaluasi adanya nyeri
dada
09.10 1 Memonitor pemberian
terapi o2 nassal kanul
09.15 2 Mencatat adanya tanda
gejala penurunan cardiac
output
11.00 1,2 Memberikan obat oral
captopril 12,5 gram
12.00 1,2,3 Berkolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian diit jantung
Kamis , 22 1,2,3 Mengobservasi ku dan
november keluhan pasien
2018 Mengobservasi frekuensi
07.00 dan irama pernafasan
tambahan
Frekuensi pernafasan 24x
permenit , pernafasan dalam
dengan irama teratur, nyeri
dada(-)
DS : pasien merasa lebih
longgar pernafasannya dengan
pemakaian nassal kanul O2
DO : pasien tampak lebih
nyaman dan tenang setelah
dipasang nasal kanul O2 3 lpm
DS : pasien mengatakan cepat
mersa lelah dan badannya terasa
lemas
DO : nadi teraba lemah (81 x /
menit)
TD : 90/70 mmHg
DS : pasien bersedia minum
obat
DO : pasien telah meminum
obat
DS : pasien bersedia makan
makanan yang telah disediakan
oleh instalasi gisi RS
DO : diit BDJ, bentuk bubur
DS : pasien mengatakan sesak
telah berkurang,kelemahan
menurun
DO : ku sedang, pasien tampak
lebih segar,tidak tampak
penggunaan otot bantu
pernafasan,irama pernafasan
teratur,frekuensi pernafasan
 22x/menit

08.00 2 Memberikan injeksi DS : pasien bersedia

furosemide 20 mg (IV) DO : telah diinjeksikan melalui
IV furosemide 20 mg
09.00 1,3 Memberikan posiis yang DS : pasien mengatakan merasa
nyaman dan lebih nyaman
mempertahankan O2 DO : pasien tampak
nassal kanul 3 lpm nyaman,posisi semi fowler
10.00 3 Mengidentifikasi DS : pasien mengatakan sudah
aktivitas yang mampu bisa makan & minum sendiri,
dilakukan pasien duduk, dan ganti baju sendiri
DO : pasien tampak lebih segar,
kelemahan berkurang
11.00 1,2 Memberikan obat oral DS : pasien bersedia
captropil 12,5 mg DO : obat telah diminum
12.30 1,2,3 Menganjurkan dan DS : pasien bersedia untuk
memotivasi pasien untuk beristirahat
beristirahat DO : pasien istirahat tidur
Jumat, 23 1,2,3 Memonitor KU, DS : pasien mengatakan kondisi
november mengobservasi adanya sudah lebihbaik, tidak sesak
2018 tanda gejala penurunan napas, sudah dapat melakukan
14.15 cardiac output, aktivitas ringan secara mandiri
mengobservasi dispnea DO : ku baik, TTV , TD :
120/80 mmHg , N : 85 x /
menit, RR : 20 x/menit , S :
36,2’C, irama pernafasan
teratur, kateter sudah dilepas
16.00 1,2 Memberikan injeksi DS : pasien bersedia
furosemide 20 mg dan DO : obat telah masuk ke tubuh
captropil 12,5 mg (oral) pasien
16.05 1,2,3 Memotivasi pasien untuk DS : pasien mengatakan paham
menjalankan pola hidup dengan apa yang disampaikan
sehat perawat
 DO : pasien tampak paham dan
memperhatikan
17.00 1,2,3 Aff infus / melepas infus DS : pasien bersedia,pasien
merasa senang karena sudah
pulih dan telah diperbolehkan
pulang
DO : infus telah dilepas

4. Evaluasi
Tgl / jam No Evaluasi TTD
Dx
Jumat, 23 1,2,3 S : pasien mengatakan sudah tidak sesak napas lagi ,
novembe pasien mengatakan kelemahan sudah berkurang, pasien
r 2018 mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas ringan
16.15 (ADLS) secara mandiri
O : ku baik, TTV , TD : 120/80 mmHg, N : 85x/ menit ,
RR : 20 x / menit, S : 36,2’C , irama pernafasan teratur,
nadi kuat, tidak ada edema
A : masalah teratasi, hentikan intervensi
P : discharge planning = anjurkan pasien untuk banyak
istirahat, hindari aktivitas berat. Konsumsi makanan yang
dianjurkan ahli gizi, kontrol tepat waktu