PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN BINONG
DESA CICADAS
Jln. Karya Bhakti No 35 Cicadas Binong Subang Kode Pos: 41253

SURAT KETERANGAN
Nomor: 474.4/'S ( /PEM/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cicadas, Kecamatan Binong,
Kabupaten Subang, Provinsi Jawa Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : IIM NASIROH

2. NIK :3213085202920001
3. Tempat/tanggal lahir : Subang, 12 Februari 1992
4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pekerjaan Wiraswasta
8. Tempat tinggal KP. TANJUNGJAYA RT 011 / RW 004 Dusun II Desa
Cicadas, Kecamatan Binong, Kabupaten Subang

9. Keperluan : Permohonan izin kepada PT. Pan Pacific Nesia, Bahwa

nama tersebut diatas tidak masuk kerja pada hari
Selasa, 9 Februari 2021, disebabkan akses jalan
menuju tempat bekerja terendam air ( banjir ),
sehingga tidak dapat dilalui oleh kendaraan baik
roda dua maupun roda empat.

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicadas, 19 Februari 2021

a.n Ke ala Desa Cicadas
· Cicadas
. ��
I ,#,
,;J'
�­
,.,r
_· !.,--
.
. \

PERMANA

imfj/dfi/l&:,4-ilili:tJ'!m Aplikasi Sis/em lnformasi Desa (OpenSJD)

 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN BINONG
DESA CICADAS
Jln. Karya Bhakti No 35 Cicadas Binong Subang Kade Pos: 41253

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 474.4/�2_/PEM/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cicadas, Kecamatan Binong,
Kabupaten Subang, Provinsi Jawa Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama IIM NASIROH

NIK 3213085202920001
Tempat/tanggal lahir SUBANG / 12 Februari 1992
Warga Negara WNI
Agama Islam
J enis Kelamin Perempuan
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat KP. BABAKAN KARET RT O16 RW 005 DESA
KIHIYANG KECAMATAN BINONG

Berdasarkan keterangan dari ketua Rt dan Rw setempat bahwa nama tersebut diatas
pada saat ini benar - benar berdomisili di KP. TANJUNGJAYA RT 11 RW 04 Desa Cicadas
Kecamatan Binong Kabupaten Subang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya , untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cicadas, 19 Februari 2021

a.n Kepala Desa Cicadas
· Cicadas
,:-�

,... /

· ,, PERMANA
/ .

,____ .,.,.