SURAT PERNYATAAN PENYELENGGARA REKLAME

Yang bertanda-tangan dibawah ini saya,

Nama :

Alamat :

Naskah Reklame :

Ukuran :

Lokasi Reklame :

MENYATAKAN

Bahwa :

1. Bersedia bertanggung jawab atas segala resiko terhadap konstruksi bangunan reklame,
isi redaksi naskah reklame serta kerugian yang disebabkan oleh pemasangan reklame tersebut di atas.

2. Seluruh badan reklame tersebut berada di dalam persil / halaman.

3. Semua data beserta semua lampirannya adalah benar atau sesuai dengan kenyataan yang ada.

4. Jika data yang tertera dalam berkas permohonan baik sebagian atau keseluruhan tidak sesuai dengan
kenyatan, saya bersedia menrima resiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yogyakarta, 2020

Saya yang menyatakan,

Gunadi