Kepada,

Yth. Kepala Dinas Pendidikan

dan Kebudayan Provinsi Nusa
Tenggara Timur
C.q Bidang GTK
Di
Kupang
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Golongan Ruang : IIIa
Unit Kerja :
Dengan ini mengajukan permohonan cuti melahirkan selama 3 (tiga) bulan terhitung dari tgl
____ sampai tanggal ___. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan surat keterangan
dokter. Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan perkenaan Bapak/Ibu,
saya ucapkan terima kasih.

Kupang, 2021
Hormat Saya

NIP.

Tembusan:

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi NTT

2. Kepala SLBN Kota Kupang