Kupang,

Kepada
Nomor : - Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lampiran : 1 (satu) berkas Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Diangkat Dalam Jabatan di
Fungsional ... Kupang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : xx / xx / xx
Pendidikan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat pertama kali dalam

Jabatan Fungsional: xx sesuai Formasi CPNS 20xx. Sebagai bahan pertimbangan
Ibu, bersama ini saya lampirkan dokumen usulan berikut:

1. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisir.

2. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisir.
3. Fotocopy Ijazah S-1 dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir.
4. SKP dan PPK 1 tahun terakhir.

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti. Atas

perhatian dan perkenanan Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

xx
NIP. xx