FORM DATA PEJABAT FUNGSIONAL EKSISTING PADA PERANGKAT DAERAH

Nama Perangkat Daerah : Dinas/Badan/Biro/Rumah Sakit……

NAMA JABATAN SK JABATAN JUMLAH PEJABAT
PEJABAT FUNGSIONAL
NO FUNGSIONAL FUNGSIONAL TERAKHIR FUNGSIONAL KETERANGAN
(NAMA DAN NIP)
(BESERTA JENJANG) (NO DAN TANGGAL) EKSISTING
1 2 3 4 5 6
Contoh :
1. Pranata Hubungan 1. Putu SK Gubernur Bali CPNS
Masyarakat Ahli Pertama NIP. 1999xxx No. xxx Tgl. 02 Januari xxxx
2. Made SK Gubernur Bali PNS
NIP. 1984xxx No. xxx Tgl. 23 April xxxx
Total Pranata Hubungan Masyarakat Ahli Pertama pada Dinas xxx 2

2. Pranata Hubungan 1. Nyoman SK Gubernur Bali PNS

Masyarakat Ahli Muda NIP. 1976xxx No.xxx Tgl. 15 Maret xxx
Total Pranata Hubungan Masyarakat Ahli Muda pada Dinas xxx 1

Dan seterusnya …
TOTAL 3

Bali, 23 Pebruari 2021

KEPALA DINAS/BADAN/BIRO/RUMAH SAKIT…
NAMA
NIP
Keterangan :
Kolom 1 : diisi nomor urut
Kolom 2 : diisi nama Jabatan fungsional per jenjang Jabatan yang ada pada Perangkat Daerah (termasuk pada UPTD Perangkat Daerah)
Kolom 3 : diisi Nama Lengkap dan NIP masing-masing pejabat fungsional per jenjang yang ada pada Perangkat Daerah (termasuk CPNS)
Kolom 4 : diisi nomor dan tanggal SK penetapan terakhir sebagai Pejabat Fungsional
Kolom 5 : diisi jumlah pemangku Jabatan Fungsional per jenjang yang ada pada Perangkat Daerah (termasuk pada UPTD Perangkat Daerah)
Kolom 6 : diisi keterangan status kepegawaian Pejabat Fungsional, CPNS atau PNS