SURAT PERMOHONAN SIP

Perihal : Permohonan
Lampiran : Berkas Terlampir

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Malaka
Di _
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :

Profesi Kesehatan :
Nomor STR Profesi Kesehatan :
Nama Sarana Tempat Praktek : Puskesmas Oekmurak
Alamat Sarana Tempat Praktek : Jln. Umafoun, Desa Oekmurak, Kec. Rinhat, Kab. Malaka
Nomor Telepon :-

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Profesi Kesehatan,
adapaun berkas yang saya lampirkan untuk sebagai bahan pertimbangan adalah sebagai berikut ;
1. Fotocopy Ijazah (2 Lembar)
2. Fotocopy STR (2 Lembar)
3. Fotocopy KTP (2 Lembar)
4. Rekomendasi Dari Atasan Langsung (2 Lembar)
5. Pas Foto Berwarna 4X6 (2 Lembar)

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerja samanya saya ucapkan limpah terima kasih.

Betun, .........................2024
Pemohon

(..................................................)