SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
No. KTP :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Memiliki tinggi badan : …………. (dalam centimeter);
2. Memiliki berat badan : …………. (dalam kilogram);
3. Dengan demikian BMI saya adalah ………………………….
(Rumus BMI adalah berat badan dibagi tinggi badan kuadrat).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut baik
secara perdata maupun pidana, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Kejaksaan RI, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………………….
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-
(Nama Lengkap)
Saksi,
1. Orang Tua / Wali / Anggota keluarga yang telah dewasa.*) : ………………………

2. Ketua RT / Ketua RW / Perangkat Desa / Kelurahan tempat domisili.*) : …………

Catatan :
*) Pilih salah satunya.