Surat Pernyataan Tidak Dipungut Biaya
Surat Pernyataan Tidak Dipungut Biaya
TIDAK DIPUNGUT BIAYA PENEMPATAN KAMAR TIDAK DIPUNGUT BIAYA PENEMPATAN KAMAR
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……….……….………. Nama : ……….……….……….
No. Reg. : ……….……….………. No. Reg. : ……….……….……….
Status : ( Tahanan / Napi ) Status : ( Tahanan / Napi )
Bersama ini menyatakan bahwa dalam penempatan saya, Bersama ini menyatakan bahwa dalam penempatan saya,
Di Kamar Hunian No………. Blok………. Di Kamar Hunian No………. Blok……….
Ke Kamar Hunian No………. Blok………. Ke Kamar Hunian No………. Blok……….
Tidak Pernah Dipungut biaya apapun. Tidak Pernah Dipungut biaya apapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan seperlunya. dipergunakan seperlunya.
.……….………,20….. .……….………,20…..
Yang Membuat Pernyataan Yang Membuat Pernyataan
(……….……….……….……….……….) (……….……….……….……….……….)
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……….……….………. Nama : ……….……….……….
No. Reg. : ……….……….………. No. Reg. : ……….……….……….
Status : ( Tahanan / Napi ) Status : ( Tahanan / Napi )
Bersama ini menyatakan bahwa dalam penempatan saya, Bersama ini menyatakan bahwa dalam penempatan saya,
Di Kamar Hunian No………. Blok………. Di Kamar Hunian No………. Blok……….
Ke Kamar Hunian No………. Blok………. Ke Kamar Hunian No………. Blok……….
Tidak Pernah Dipungut biaya apapun. Tidak Pernah Dipungut biaya apapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan seperlunya. dipergunakan seperlunya.
.……….………,20….. .……….………,20…..
Yang Membuat Pernyataan Yang Membuat Pernyataan
(……….……….……….……….……….) (……….……….……….……….……….)