INSTITUT PERTANIAN BOGOR Kode : POB-FAHUTAN-15

FAKULTAS KEHUTANAN
Tanggal
PROSEDUR OPERASIONAL BAKU
Berlaku : 15-09-2015
PENERBITAN SURAT KETERANGAN Nomor
LULUS Revisi : 02

FORMULIR PEMBUATAN SURAT KETERANGAN LULUS

FRM-FAHUTAN-21-00 ; Tgl. 18/08/2014

Nama : Diffa Bestazalia Adjie

NIM : E34170083
Mayor/Minor : Konservasi Sumberdaya Hutan dan Ekowisata
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap/04 September 1999
Dokumen Persyaratan :
o Bukti Distribusi Skripsi
o Form Clearing yang Sudah Disahkan
o Pas Photo 3 x 4 (4 Lembar)
o Pas Photo 3 R (1 Lembar)
o CD berisi Abstract dan Ringkasan Skripsi (yang sudah Final)
o Foto Copy Surat Keterangan Bebas Pustaka Fakultas
o Foto Copy Surat Keterangan Bebas Pustaka IPB
o Mengisi Form Biodata Alumni
Bogor, 28 September 2021

(Diffa Bestazalia Adjie)

....................................................................Gunting disini .............................................................

BUKTI PENGAMBILAN SURAT KETERANGAN LULUS

Nama : Diffa Bestazalia Adjie

NIM : E34170083
Mayor/Minor : Konservasi Sumberdaya Hutan dan Ekowisata

Bogor, 28 September 2021

(Diffa Bestazalia Adjie)

Tanggal Penyerahan Transkrip Kumulatif dan SKL (diisi petugas)

...........................................

Dilarang memperbanyak dokumen ini tanpa izin pengendali dokumen/wakil

Hal 9 dari 9
manajemen Fakultas Kehutanan, IPB
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Diffa Bestazalia Adjie NIM : E34170083

No. HP/E-mail : 085712427020/diffabest@gmail.com

Alamat Orangtua : Jalan Gayam No.25A RT 02/RW 12, Perumahan Pelabuhan, Tambakreja, Cilacap
Selatan, Cilacap, Jawa Tengah

No. Telp Orangtua : 081914499264/08112680196

Dengan ini menyatakan bersedia melapor ke Departemen Konservasi Sumberdaya Hutan dan Ekowisata
Fakultas Kehutanan IPB, pada saat pertama kali mendapatkan pekerjaan (apapun jenis pekerjaannnya)
dengan cara datang langsung, melalui telephone/fax No. 0251-8621947, atau E-mail: dkshe@ipb.ac.id /
dkshe@apps.ipb.ac.id

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bogor, 28 September 2021

Yang membuat pernyataan,

Diffa Bestazalia Adjie

 SURAT PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Diffa Bestazalia Adjie

NIM : E34170083

Departemen : Konservasi Sumberdaya Hutan dan Ekowisata

Tanggal Komprehensif : 7 September 2021

Telah menyelesaikan Cliring (bebas pinjaman Pustaka, peralatan, uang dan lain-lain) dan telah
menyerahkan bundle tersebut kepada bagian Kemahasiswaan Departemen Konservasi Sumberdaya
Hutan dan Ekowisata Fakultas Kehutanan IPB.

Bogor, 28 September 2021

Bagian Kemahasiswaan,

(………………………………………………………………)
Surat Keterangan
Tanda terima
 FAKULTAS KEHUTANAN
Jl. Lingkar Akademik Kampus IPB, Dramaga Bogor 16680
Telp : +62-251-8621677, Fax : +62-251-8621256,
e-mail : fahutan@ipb.ac.id

FORMULIAR KEPUASAN MAHASISWA

Dalam rangka peningkatan pelayanan administrasi Akademik dan Kemahasiswaan di lingkup
Fakultas Kehutanan IPB, kami mohon kesediaan dari Mahasiswa/Mahasiswi Fahutan untuk dapat
mengisi formulir kepuasan terhadap pelayanan di lingkup Fakultas Kehutanan (termasuk
pelayanan di Departemen)

Tanggal : 27 September 2021

Jenis Pelayanan : Akademik dan Kemahasiswaan

Departemen : Konservasi Sumberdaya Hutan dan Ekowisata

Pilihan Jawaban (beri tanda √)

No. Pernyataan Sangat
Sangat Tidak
Puas Biasa Tidak
Puas Puas
Puas
1. Kemampuan petugas akademik dalam √
melayani mahasiswa
2. Keramahan petugas dalam memberikan √
pelayanan
3. Komunikasi petugas dalam memberikan √
pelayanan
4. Kecepatan dalam proses pelayanan √
5. Kemudahan dalam proses pelayanan √
6. Respon petugas dalam menanggapi √
permasalahan/keluhan
7. Penampilan petugas pada saat proses √
pelayanan
8. Kenyamanan ruangan pelayanan dan √
fasilitas yang tersedia

Saran :

-------- Terima Kasih ---------

 DAFTAR ISIAN DATA MAHASISWA
(DIISI OLEH MAHASISWA YANG BERSANGKUTAN)
A. DATA MAHASISWA
Nama (lengkap) : Diffa Bestazalia Adjie
Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap/04 September 1999
NIM : E34170083
Agama : Islam
Masuk di IPB : Tgl. 1 Bulan September Tahun 2017
Alamat di Bogor : Kos Sinabung, Jalan Perwira 89, Babakan-Dramaga, Kabupaten Bogor, 16680
Telp. -
HP. 085712427020 E-mail : diffabest@gmail.com
B. DATA ORANGTUA/WALI
Nama : 1. Ayah : Adi Basuki Pekerjaan : Buruh
2. Ibu : Jirzanah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3. Wali : - Pekerjaan : -
Alamat: 1. Ayah : Jalan Gayam No. 25A Perumahan Pelabuhan, Tambakreja, Cilacap Selatan
Telp. 081914499264
2. Ibu : Jalan Gayam No. 25A Perumahan Pelabuhan, Tambakreja, Cilacap Selatan
Telp. 08112680196
3. Wali : -
Telp. -
C. DATA PENDIDIKAN MAHASISWA
1. Sebelum di IPB
SD AL IRSYAD 01 Cilacap Tahun 2005 s/d 2011
SLTP Negeri 1 Cilacap Tahun 2011 s/d 2014
SLTA Negeri 1 Cilacap Tahun 2014 s/d 2017
2. Selama di IPB
P2EH (SVK299) di Desa : Darajat - Sancang Timur
Kecamatan : -
Kabupaten Khusus : -
P2H (MNH202) di : Hutan Pendidikan Gunung Walat
Praktek Kerja Lapang-
Profesi (PKLP)/(KSH497) : Kecamatan Tambakreja, Cilacap Selatan
Judul Skripsi : Estimasi Biomassa Atas Permukaan Vegetasi Mangrove di Kabupaten
Indramayu, Jawa Barat

Sidang Komisi tgl./bln./thn. : 27 Juli 2021

Seminar Skripsi tgl./bln.thn.
Pembimbing Utama
Pembimbing Kedua
Pembimbing Ketiga
Moderator
Sidang Komprehensif tgl
Wakil Penguji DMNH
Wakil Penguji DHH
Wakil Penguji DSVK
Judul Skripsi (Final)
Surat Penerbitan
Kelulusan tgl./bln./thn.
: 6 Agustus 2021
: Dr. Yudi Setiawan, S.P., M.Env.Sc
: Prof. Dr. Ir. Lilik Budi Prasetyo, M.Sc
: -
: Ir. Edhi Sandra, M.Si
: 7 September 2021
: Dr. Nining Puspaningsih, M.Si
: -
: -
: Estimasi Biomassa Atas Permukaan Vegetasi Mangrove di Kabupaten
Indramayu, Jawa Barat
.
Catatan : Daftar Isian berikut untuk
: melengkapi data riwayat studi/berkas
Ujian Sidang Komprehensif
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
FAKULTAS KEHUTANAN
Kampus IPB Darmaga Bogor 16001, Alamat Kawat : FAHUTAN Bogor
Telp. (0251) 8621677 Fax. (0251) 8621256 Website : http://www.fahutan.ipb.ac.id
E-mail : forestry@apps.ipb.ac.id; fahutan@ipb.ac.id

BIODATA ALUMNI

I. KETERANGAN DIRI
1. Nama Lengkap : Diffa Bestazalia Adjie
2. NIM : E34170083
3. Tempat Tanggal Lahir : Cilacap, 04 September 1999
4. Jenis Kelamin : [1]Laki-laki/[0]Perempuan *)
5. Agama : [1]Islam/[2]Kristen/[3]Katholik/[4 Budha/[5]Hindu/[6]Lainnya…*)
6. SLTA Asal : SMA Negeri 1 Cilacap
7. Tahun Masuk IPB : 2017 Jalur: [1]USMI/[2]SPMB/[3]BUD/[4]lainnya,
8. Alamat di Bogor : Kos Sinabung, Jalan Perwira 89, Babakan – Dramaga , Bogor
Telp. : - HP. 085712427020
E-mail : diffabest@gmail.com
9. Tanggal Lulus :
10. Dosen Pembimbing : 1. Dr. Yudi Setiawan, S.P., M.Env.Sc
2. Prof. Dr. Ir. Lilik Budi Prasetyo, M.sc
11. Instansi (bila sudah kerja) :-

II. ORANGTUA
1. Nama Orang Tua / Wali : Adi Basuki
2. Alamat Orang Tua / Wali : Jalan Gayam No.25A Perum Pelabuhan, Tambakreja, Cilacap
Telp. 081914499264 Fax. -

III. NAMA DAN ALAMAT YANG PERLU DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
1. Nama Lengkap : Jirzanah
2. Alamat : Jl. Gayam No.25A Perumahan Pelabuhan, Tambakreja, Cilacap
Telp. -
HP. 08112680196

Bogor, 28 September 2021

__________________________
Diffa Bestazalia Adjie
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu