SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK Kami yang bertanda tangan dibawah ini L IL IL. Nama Jenifer Kaligis Umur :25 Tahun Agama Kristen Protestan Alamat : Kelurahan Pal IV, Lingkungan IV, Kecamatan Tikala Manado Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Ibu Kandung dari Anak/Bayi Perempuan yang bemama : AURELLIA TATHYANA ADIWIJAYA, Yang labir pada Tanggal 13 November 2020. a Nama ‘Tatang Adiwidjaja Umur 249 Tahun, Agama Kristen Protestan Pekerjanaa_—_: Aparatur Sipil Negara Alamat Kel. Pal IV, Lingkungan III, Kec. Tikala Kota Manado b. Nama _: Tetty W. Sachlan Umur 53 Tahun Pekerjaan — : Dosen Agama Kristen Protestan Alamat Kel. Paal IV, Lingkungan Ill, Kee. Tikala Kota Manado Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Bahwa saya akan menyerahkan seorang Bayi perempuan (Anak Kandung Saya) yang lahir di Manado, pada Hari Jumat, Tanggal 13 November 2020 kepada Pihak Kedua, untuk selanjutnya diadakan Pengangkatan Anak / ADOPSI di Pengadilan Negeri Manado. Bahwa Pihak Kedua berjanji akan memenuhi semua Ketentuan yang berlaku tentang Pengangkatan Anak. Demikian Surat Pernyataan Penyeraban Anak ini saya buat dengan benar tanpa Paksaan dari Pihak manapun dan Surat dibuat untuk dipergunakan sebagi syarat Pengangkatan ‘Anak/ADOPSI. Dibuat di Manado Pada Tanggal_ : 19 Februari 2021 yd = ey PIHAK PERTAMA / Ibu Kandung, Mert aL cosas V+ JENIFER KALIGISPIHAK KEDUA, Calon Orang Tua Angkat : TATANG ADIWIDJAJA Suami lensug TETTY W. SACHLAN Istri Dikuatkan Olel Pendeta'/ Ketui