Panduan American College of Rheumatology terhadap Manajemen Penyakit Rematik

pada Pasien Dewasa pada Saat Pandemik COVID-19: Versi 3

Abstrak
Tujuan: Untuk memberikan panduan terhadap pemberi layanan rematologi terhadap
manajemen penyakit rematik dewasa pada konteks pandemik penyakit coronavirus - 19
(COVID-19)
Metode: Gugus tugas, melibatkan 10 spesialis rematologis dan 4 spesialis penyakit infeksi
dari Amerika Utara di pertemukan. Pertanyaan klinis telah disusun, dan laporan bukti secara
cepat dibentuk dan disebarluaska. Pertanyaan dan pernyataan yang disusun dan dinilai
menggunakan proses modified Delfi. Hal ini termasuk pemungutan suara anonimus acak
dengan email dan webinar pada seluruh panel. Anggota gugus tugas mencapai kesepakatan
dengan lembar pernyataan menggunakan sistem penilaian numerikal 1-9, dan konsensus
ditentukan rendah, sedang, atau tinggi beredasarkan penyebaran pemungutas suara. Untuk
disetujui, median dari suara yang terkumpul memerlukan persetujuan yang telah ditetapkan
(nilai median 7-9, 4-6, dan 1-3 didefinisikan sebagai setuju, tidak yakin, atau tidak setuju,
secara berturut-turut) dengan baik konsensus tingkat sedang atau tingkat tinggi.
Hasil: Draf pernyataan panduan yang disetujui oleh gugus tugas telah digabungkan untuk
membentuk panduan akhir
Kesimpulan: Pernyataan panduan ini disediakan untuk mempromosikan pemberian
perawatan optimal selama pandemi saat ini. Namun, mengingat rendahnya tingkat bukti yang
tersedia dan literatur yang berkembang pesat, panduan ini disajikan sebagai "dokumen
hidup", dan pembaruan di masa depan diperlukan.
PENDAHULUAN
Sejak awal wabah di Wuhan, Tiongkok, penyakit coronavirus 2019 (COVID-19)
telah berkembang pesat menjadi pandemi di seluruh dunia. Disebabkan oleh infeksi sindrom
pernafasan akut berat coronavirus 2 (SARS – CoV-2), COVID-19 telah berdampak pada
jutaan nyawa dan telah berkontribusi pada peningkatan jumlah kematian di seluruh dunia.
Pandemi ini merupakan tantangan besar bagi ahli reumatologi dan pasien karena infeksi
serius merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang diketahui dengan baik di
sejumlah penyakit rematik. Oleh karena itu, terdapat kebutuhan mendesak untuk menjawab
pertanyaan penting terkait resiko dan pencegahan COVID-19 serta keamanan seputar
pemberian pengobatan penyakit rematik.
American College of Rheumatology (ACR) mengadakan COVID-19 Clinical Task
Force pada 26 Maret 2020, yang ditugaskan oleh pimpinan ACR untuk segera memberikan
panduan kepada ahli reumatologi yang relevan terhadap pengelolaan penyakit rematik pada
pasien dewasa selama pandemi. Panduan klinis yang dihasilkan dari upaya ini dimaksudkan
untuk membantu dalam perawatan pasien individu, tetapi tidak dimaksudkan untuk
menggantikan pengambilan keputusan klinis. Modifikasi rencana pengobatan, terutama pada
pasien dengan kondisi kompleks, sangat spesifik terhadap penyakit, pasien, kondisi geografi,
dan waktu dan, oleh karena itu, harus bersifat individual sebagai bagian dari proses
pengambilan keputusan bersama. Walaupun perhatian substansial telah diberikan pada
penggunaan perawatan reumatologi (misalnya, hydroxychloroquine [HCQ], chloroquine
[CQ], penghambat reseptor interleukin-6 [IL-6]) dalam pencegahan dan pengelolaan COVID-
19 dan gejala sisa inflamasi terkait dari infeksi, pedoman yang diberikan dalam laporan ini
terbatas pada pengelolaan penyakit rematik dan tidak membahas pengelolaan COVID-19
dan / atau komplikasinya. Lebih lanjut, panduan ini disajikan sebagai dokumen “hidup”, yang
memberikan bukti perkembangan pesat dan ACR mengantisipasi kebutuhan pembaruan
panduan ini saat bukti tersebut tersedia.
METODE
Pertanyaan Klinis. Kelompok kepemimpinan gugus tugas (TRM, SRJ, LF, KGS)
mengajukan pertanyaan awal dan skenario klinis untuk ditangani. Pertanyaan awal
diinformasikan oleh review dari "Pertanyaan yang Sering Diajukan" yang diposting oleh
pasien reumatologi di situs yang menghadap pasien yang diselenggarakan oleh Yayasan
Arthritis nasional (2), CreakyJoints (3), dan Yayasan Hidup Sehat Global (4). Pertanyaan
dikategorikan menjadi 4 domain yang tumpang tindih: 1) penilaian dan pencegahan resiko, 2)
penggunaan pengobatan penyakit rematik pada pasien yang beresiko terpapar, 3) pengobatan
penyakit rematik segera setelah paparan SARS-CoV-2 yang diketahui (misalnya, paparan
terkait komunitas sebagaimana didefinisikan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit [CDC]), dan 4) pengelolaan penyakit rematik dalam konteks COVID-19. Gugus
tugas menyetujui bahwa panduan harus berperspektif mengelola dokter dan pasiennya
masing-masing, tetapi perhatian harus diarahkan terhadap perspektif masyarakat, jika relevan,
di sekitar masalah potensial ketersediaan terapi antirematik tertentu yang sedang
dipertimbangkan untuk pengobatan COVID. -19. Setelah webinar gugus tugas awal pada 26
Maret 2020, 4 subkelompok terpisah dibentuk untuk menjawab dan memperbaiki pertanyaan
di setiap domain. Satuan tugas tersebut terdiri dari 14 anggota dari Amerika Utara dan terdiri
dari 10 ahli reumatologi dan 4 spesialis penyakit menular dengan keahlian yang luas di
bidang klinis yang relevan dan mewakili wilayah geografis yang berbeda, bidang khusus
penyakit rematik, dan pengaturan praktik klinis.
Tabel 1. Garis waktu Perkembangan Panduan Praktik Klinis COVID-19 ACR
Tanggal Tahapan Perkembangan
2019 Desember Kasus awal dari pneumonia novel-
coronavirus yang teridentifikasi di Wuhan,
China
2020 21 Januari Kasus pertama (terkait perjalanan) COVID-
19 di Amerika Serikat (Washington DC)
11 Maret COVID-19 dinyatakan sebagai pandemik
oleh WHO
26 Maret Gugus Tugas Klinis ACR COVID-19
mengadakan webinar awal
26-30 Maret Subkelompok gugus tugas menyaring
pertanyaan klinis dan mengumpulkan bukti
31 Maret Laporan bukti diserahkan kepada kelompok
gugus tugas
1-3 April Gugus tugas awal mengambil suara
terhadap pertanyaan/pernyataan
 4 April Hasil pengambilan suara ronde pertama
ditinjau, didiskusikan melalui webinar
5-6 April Pernyataan yang dibentuk terhadap
pertimbangan tambahan
7-8 April Pengambilan suara kedua gugus tugas ronde
kedua
8 April Pernyataan akhir ditinjau dan dibentuk
ulang melalui webinar
9-10 April Pernyataan diterima dan kemudian di sadur
kedalam 25 rekomendasi dan panduan
manuskrip dibentuk
11 April Dokumen panduan yang diperoleh dari
direktor eksekutif ACR
13 April Panduan manuskrip di paparkan di website
ACR
31 Juli Publikasi online versi 2
ACR= American College of Rheumatology; COVID-19 = Coronavirus disease 2019
Tinjauan Bukti. Sebagai tambahan dalam mendefinisikan pertanyaan klinis yang diiberikan,
tiap kelompok yang ditugaskan dengan pengumpulan bukti yang menilai pertanyaan dalam
domain yang ditugaskan. Tinjauan bukti nonsistematik ini termasuk pencarian PubMed yang
di suplementasikan oleh paparan CDC, US Food and Drug Administration (FDA), dan
sumber media elektronik lainnya. Pertanyaan dan bukti relevan yang di gabungkan kedalam
dokumen tunggal, yang dimana di satukan kedalam email terhadap keseluruhan gugus tugas
untuk tinjauan dalam 2 hari terhadap pengambilan suara inisial. Setelah publikasi awal,
pencarian PubMed secara rutin dilakukan, abstrak ditinjau oleh tim kepemimpinan dengan
laporan lengkap ditinjau sebagaimana mestinya, dan bukti baru dibagikan dengan gugus tugas
sebelum webinar tindak lanjut.
Pengambilan suara awal. Setelah peninjauan bukti, putaran awal pemungutan suara
dilakukan secara anonim melalui email menggunakan pendekatan Delphi yang dimodifikasi
sebagai bagian dari metode kesesuaian RAND / University of California di Los Angeles
(UCLA) (5). Metode kesesuaian RAND / UCLA telah terbukti sangat dapat direproduksi dan
memiliki konten, konstruksi, dan validitas prediktif. Semua suara diberi bobot yang sama.
Anggota gugus tugas diminta untuk melaporkan tingkat persetujuan mereka dengan 3
pernyataan umum selain memberikan jawaban ya / tidak yang bertingkat untuk 90 pertanyaan
klinis. Pemungutan suara diselesaikan menggunakan skala peringkat numerik 1–9 untuk
semua item. Untuk 3 pernyataan umum, peringkat 9 terkait dengan "kesepakatan lengkap", 5
terkait dengan "tidak pasti", dan 1 terkait dengan "ketidaksepakatan lengkap". Peringkat suara
rata-rata 1–3, 4–6, dan 7–9 masing-masing didefinisikan secara apriori dan ditafsirkan
sebagai ketidaksepakatan, ketidakpastian, dan kesepakatan. Untuk pertanyaan ya / tidak, skor
pemungutan suara 9 menunjukkan bahwa tanggapan positif diharapkan “menghasilkan rasio
manfaat terhadap resiko yang sangat menguntungkan” sedangkan skor pemungutan suara 1
sangat mendukung tanggapan negatif dan skor pemungutan suara 5 menunjukkan
ketidakpastian . Untuk pertanyaan, peringkat suara median 1–3, 4–6, dan 7–9 masing-masing
ditafsirkan sebagai tidak, tidak pasti, dan ya. Konsensus panel juga dinilai dan dicatat sebagai
"rendah" ketika ≥4 suara termasuk dalam kisaran peringkat 1-3 dengan ≥4 suara secara
bersamaan berada pada kisaran peringkat 7-9. Konsensus dianggap "tinggi" ketika semua 14
suara berada dalam satu tertile, dengan semua kombinasi lain dianggap mencerminkan
tingkat konsensus "moderat".
Review hasil pemungutan suara awal dan pembuatan draf pernyataan panduan. Hasil
dari putaran pertama pemungutan suara ditinjau dan dibahas sebagai bagian dari webinar
gugus tugas pada 4 April 2020 (Tabel 1). Diskusi difokuskan pada pertanyaan dan / atau
pernyataan dengan median suara yang mencerminkan ketidakpastian dan dengan konsensus
rendah atau sedang. Panelis diberi kesempatan untuk mengomentari semua item yang
disajikan dalam proses pemungutan suara awal. Berdasarkan hasil pemungutan suara dan
diskusi, kelompok pimpinan gugus tugas menyusun pernyataan panduan untuk pertimbangan
lebih lanjut.
HASIL
Dari 81 pernyataan panduan yang dipertimbangkan dalam pemungutan suara putaran
2, 77 menerima peringkat suara median 7, 8, atau 9 dan juga dikaitkan dengan konsensus
sedang (n = 36) atau konsensus tinggi (n = 41), ambang batas yang telah ditentukan untuk
persetujuan ( Tabel Tambahan 1–6, di situs Arthritis & Rheumatology di
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41596/ abstract). Terdapat 2 draf pernyataan
yang menerima peringkat suara median <7 (Tabel Tambahan 5 dan 6) dan 2 pernyataan
tambahan dengan peringkat suara median ≥7 yang disertai dengan konsensus rendah (Tabel
Tambahan 2 dan 3b). Proses ini menghasilkan 25 pernyataan panduan akhir yang diposting
online oleh ACR dalam bentuk draf pada 13 April 2020. Hal ini termasuk panduan tentang 1)
pertimbangan umum yang relevan dengan penilaian resiko, pencegahan, dan penggunaan
glukokortikoid, enzim pengubah angiotensin ( ACE) inhibitor, atau angiotensin receptor
blocker (ARBs) (Tabel 2), 2) pengobatan berkelanjutan untuk pasien dengan penyakit
rematik stabil tanpa adanya infeksi atau paparan SARS-CoV-2 dan pertimbangan khusus
untuk lupus eritematosus sistemik (SLE) (Tabel 3), 3) pengobatan penyakit rematik yang
baru didiagnosis atau aktif tanpa adanya infeksi atau pajanan SARS-CoV-2 (Tabel 4), 4)
pengobatan penyakit rematik setelah pajanan SARS-CoV-2 (Tabel 5), dan 5 ) pengobatan
penyakit rematik dalam konteks COVID-19 yang terdokumentasi atau diduga (Tabel 5).
Tabel 2. Panduan umum terhadap pasien dengan penyakit rematik*
Pernyataan Panduan Level konsensus
Resiko perburukan luaran dari COVID-19 Tinggi
tampak terkait secara umum dengan faktor
resiko umum seperti usia dan komorbiditas
Pasien harus dikonseling pada tindakan Tinggi
penegahan umum, seperti menjaga jarak,
memakai masker apabila menjaga jarak
tidak memungkinkan, dan kebersihan
tangan
Sebagai bagian dari proses pengambilan Sedang hingga tinggi
keputusan antara pasien dan penyedia
layanan rematologi, pilih upaya untuk
mengurangi dampak kesehatan dan paparan
potensial dari SARS-CoV2 (melebihi upaya
 pencegahan secara umum) dapat beralasan,
misalnya menurunkan frekuensi monitor
nilai laboratorium, penggunaan optimal
layanan jarak jauh, peningkatan interval
dosis pada pengobatan intravena
Jika diindikasikan, glukokortikoid haurs Sedang hingga tinggi
digunakan pada kemungkinan dosis
terendah untuk mengontrol penyakit
rematik, apapun paparan atau status infeksi
Glukokortikoid tidak harus secara Tinggi
mendadak dihentikan, apapun paparan atau
status infeksi
Jika diindikasikan, penyekat beta atau ARB Sedang hingga tinggi
harus dilanjutkan pada dosis penuh atau
diinisiasi
* COVID-19 = Coronavirus disease 2019; SARS-CoV-2= Severe acute respiratory syndrome
coronavirus 2; ACE = Angiotensin-converting enzyme; ARB = Angiotensin receptor blocker.
Tabel 3. Panduan terhadap terapi yang ada terhadap pasien dengan penyakit rematik stabil
dengan ketiadaan infeksi atau paparan SARS-CoV-2 dan pada pasien dengan SLE*
Pernyataan panduan Level konsensus gugus tugas
Terapi lanjutan pada pasien dengan penyakit
rematik stabil
HCQ/CQ, SSZ, MTX, LEF, imunosupresan Sedang hingga tinggi
(Takrolimus, CSA, MMF, AZA) biologis,
JAK inhibitor, dan NSAID dapat
dilanjutkan. (Hal ini termasuk pasien
dengan GCA dengan indikasi, pada pasien
yang menggunakan inhibitor reseptor IL-6
harus dilanjutkan, jika tersedia
Denosumab masih dapat diberikan, Sedang
memperpanjang interval dosis tidak lebih
dibandingkan setiap 8 bulan, jika
memungkinkan untuk meminimalkan
paparan tenaga kesehatan.
Untuk pasien dengan riwayat penyakit Sedang
rematik terkait ancaman organ,
imunosupresan tidak harus dikurangi
dosisnya.
Tatalaksana SLE
Untuk pasien dengan penyakit yang baru Tinggi
terdiagnosis, HCQ/CQ harus dimulai pada
dosis tinggi, ketika tersedia
Untuk wanita hamil dengan SLE, HCQ/CQ Tinggi
harus dilanjutkan pada dosis yang sama,
ketika tersedia
Jika diindikasikan, belimumab dapat Sedang
diinisiasi
* SARS–CoV-2 = severe acute respiratory syndrome coronavirus 2; SLE = systemic lupus
erythematosus; HCQ = hydroxychloroquine; CQ = chloroquine; SSZ = sulfasalazine; MTX =
methotrexate; LEF = leflunomide; CSA = cyclosporin A; MMF = mycophenolate mofetil;
AZA = azathioprine; NSAIDs = nonsteroidal antiinflammatory drugs; GCA = giant cell
arteritis; IL-6 = interleukin-6.
Tabel 4. Panduan tatalaksana penyakit rematik aktif yang baru didiagnosis pada ketiadaan
infeksi atau paparan SARS-CoV-2 yang diketahui.*
Pernyataan panduan Level konsensus
gugus tugas
Artritis Inflamasi
Untuk pasien yang penyakitnya terkontrol dengan baik dengan Sedang hingga
HCQ/CQ, DMARD harus dilanjutkan jika tersedia; jika tidak dapat tinggi
mengakses (termasuk pada pasien dengan penyakit aktif atau
penyakit baru yang didiagnosis), beralih ke DMARD sintesis
konvensional yang berbeda (baik sebagai monoterapi atau sebagai
bagian dari terapi kombinasi) harus dipertimbangkan.
Untuk pasien yang penyakitnya terkontrol dengan baik dengan Sedang
penghambat reseptor IL-6, DMARD harus dilanjutkan ketika
tersedia; ketika tidak mampu mendapatkan obat ini, penukaran
terhadap agen biologis lainnya dapat dipertimbangkan
Untuk pasien dengan aktivitas penyakit yang sedang hingga tinggi Tinggi
meskipun pemberian DMARD optimal konvensional sintetik, agen
biologis dapat dimulai.
Untuk pasien dengan artritis inflamasi aktif atau baru didiagnosis, Sedang
DMARD sintesis konvensional, dapat dimulai atau ditukar.
Jika diindikasikan, dosis rendah glukokortikoid (≤ 10 mg prednison Sedang hingga
ekuivalen/hari) atau NSAID dapat dimulai tinggi
Penyakit rematik yang lain
Untuk pasien dengan inflamasi sistemik atau penyakit dengan Sedang
ancaman organ vital (misalnya lupus nefritis, atau vaskulitis), dosis
tinggi glukokortikoid atau imunosupresan (misalnya tacrolimus,
CSA, MMF, AZA) dapat dimulai
Dalam konteks kekurangan obat akibat COVID-19, pemberian resep Tinggi
HCQ/CQ untuk obat yang tidak disetujui FDA harus dihindari

* SARS–CoV-2 = severe acute respiratory syndrome coronavirus 2; HCQ =

hydroxychloroquine; CQ = chloroquine; DMARD = disease-modifying antirheumatic drug;
IL-6 = interleukin-6; NSAIDs = nonsteroidal antiinflammatory drugs; CSA = cyclosporin A;
MMF = mycophenolate mofetil; AZA = azathioprine; FDA = US Food and Drug
Administration. † Panel mencatat ketidakpastian terkait penghambatan JAK dalam situasi ini
Tabel 5. Panduan tatalaksana penyakit rematik diikuti paparan SARS-CoV-2 dan pada
konteks penyakit aktif atau presumtif COVID-19
Pernyataan Panduan Level konsensus gugus
tugas
Setelah paparan SARS-CoV-2
SSZ dan NSAID dapat dilanjutkan Sedang hingga tinggi
HCQ/CQ, imunosupresan (contoh: takrolimus, CSA, MMF, Sedang hingga tinggi
AZA), agen biologis non IL-6, dan inhibitor JAK harus
dihentikan sementara, menunda 2 minggu dari observasi bebas
penyakit
Pada keadaan tertentu, sebagai bagian dari proses pengambilan Sedang
keputusan bersama, inhibitor reseptor IL-6 dapat dilanjutkan
Dokumentasi atau presumtif COVID-19
Apapun keparahan COVID-19, HCQ/CQ, SSZ, MTX, LEF, Sedang hingga tinggi
imunosupresan, biologis non-IL-6, dan inhibitor JAK
harus dihentikan atau ditunda
Untuk pasien dengan gejala pernapasan berat, NSAID harus Sedang
dihentikan. ‡
Dalam keadaan tertentu, sebagai bagian dari proses pengambilan Sedang
keputusan bersama, penghambat reseptor IL-6 dapat dilanjutkan
Reinisiasi terapi setelah COVID-19
Untuk pasien dengan infeksi COVID-19 tanpa komplikasi Tinggi
(ditandai dengan pneumonia ringan atau tanpa pneumonia dan
dirawat di rawat jalan atau melalui karantina sendiri),
pertimbangan dapat diberikan untuk memulai kembali
pengobatan penyakit rematik (misalnya, DMARD,
imunosupresan, biologis, dan penghambat JAK) dalam waktu 7-
14 hari setelah gejala sembuh. Untuk pasien yang memiliki hasil
tes PCR positif untuk SARS-CoV-2 tetapi (dan tetap) tanpa
gejala, pertimbangan dapat diberikan untuk memulai kembali
pengobatan penyakit rematik (misalnya, DMARDs,
imunosupresan, biologis, dan penghambat JAK) 10–17 hari
setelah hasil PCR dilaporkan positif
Keputusan mengenai waktu untuk memulai kembali terapi Tinggi
penyakit rematik pada pasien yang pulih dari penyakit terkait
COVID-19 yang lebih parah harus dibuat berdasarkan kasus per
kasus.

* SARS–CoV-2 = severe acute respiratory syndrome coronavirus 2; COVID-19 =

coronavirus disease 2019; HCQ = hydroxychloroquine; CQ = chloroquine; SSZ =
sulfasalazine; NSAIDs = nonsteroidal antiinflammatory drugs; CSA = cyclosporin A; MMF
= mycophenolate mofetil; AZA = azathioprine; IL-6 = interleukin-6; MTX = methotrexate;
LEF = leflunomide; DMARDs = disease-modifying antirheumatic drugs; PCR = polymerase
chain reaction.
† Panel mencatat ketidakpastian terkait penghentian MTX atau KIRI untuk sementara dalam
situasi ini.
‡ Panel menunjukkan konsensus rendah sehubungan dengan penghentian NSAID jika tidak
ada gejala yang parah.
Setelah persetujuan dan publikasi 25 pernyataan panduan awal ini, gugus tugas
menyetujui 3 pernyataan tambahan (Tabel Tambahan 7, di situs web Arthritis &
Rheumatology di http: // onlin elibr ary.wiley.com/doi/10.1002/art.41596/ abstrak). Dua dari
pernyataan ini digabungkan, menghasilkan total 27 pernyataan panduan. Pernyataan panduan
khusus untuk penggunaan HCQ / CQ direvisi setelah publikasi awal (hasil pemungutan suara
ulang ditunjukkan pada Tabel Tambahan 8, di situs web Arthritis & Rheumatology di
http://onlinelibrary.wiley.com/ doi / 10.1002 / art. 41596 / abstract).
Bukti yang mendukung rekomendasi akhir secara universal berkualitas sangat
rendah: baik tidak langsung dan / atau terbatas pada rangkaian kasus atau studi kohort
retrospektif pasien COVID-19 dengan informasi terbatas atau tanpa informasi tentang status
penyakit rematik yang mendasarinya. Bukti yang tersedia dirangkum di bawah ini, diatur oleh
penilaian resiko, pencegahan infeksi, dan perawatan penyakit rematik.
Penilaian resiko. Sepengetahuan kami, saat ini tidak ada bukti kuat yang
mengidentifikasi faktor resiko hasil buruk dengan COVID-19 yang khusus untuk penyakit
rematik. Berdasarkan studi kohort retrospektif pendahuluan, faktor resiko hasil yang buruk
dengan COVID-19 termasuk usia yang lebih tua (misalnya,> 65 tahun) dan memilih
komorbiditas seperti penyakit paru-paru kronis, hipertensi, penyakit kardiovaskular, penyakit
ginjal kronis, obesitas, dan diabetes mellitus, kondisi yang sering terjadi di antara pasien
dengan penyakit rematik. Data yang menghubungkan perawatan rematologi tertentu dengan
COVID-19 atau komplikasinya kurang atau, jika tersedia, saling bertentangan, dan dibahas
secara rinci di bawah ini.
Selain usia yang lebih tua dan penyakit penyerta, sejumlah tindakan laboratorium
sebelumnya dikaitkan dengan hasil yang buruk dari COVID-19. Diteliti dalam kohort
retrospektif pasien rawat inap, prediksi biomarker dari hasil yang buruk termasuk limfopenia
(terutama, jumlah sel T CD4+ yang rendah) dan peningkatan kadar laktat dehidrogenase,
protein C-reaktif, IL-6, dan d-dimer dalam sirkulasi, antara lain . Apakah limfopenia
menandakan resiko "yang sudah ada sebelumnya" atau merupakan konsekuensi dari infeksi
yang lebih parah pada pasien rawat inap masih belum jelas. Menentukan peran yang tepat
dari berbagai penanda biologis yang mungkin dimainkan dalam memprediksi hasil COVID-
19 dalam konteks penyakit rematik memerlukan studi lebih lanjut.
Pencegahan infeksi umum. Tindakan pencegahan yang berfokus pada mitigasi
resiko infeksi dan dampak COVID-19 telah dipublikasikan secara luas oleh CDC dan badan
kesehatan masyarakat lainnya. Satuan tugas mengakui pentingnya langkah-langkah ini,
merekomendasikan agar pasien penyakit rematik diberikan panduan seputar adopsi rutin
mereka. Fokus utamanya adalah pada kebersihan tangan yang optimal, jarak sosial, dan
penggunaan masker di depan umum ketika jarak sosial tidak memungkinkan, antara lain.
Karena jarak sosial telah muncul sebagai titik fokus dalam strategi kesehatan masyarakat
yang bertujuan untuk mencegah infeksi SARS – CoV-2, hal ini mungkin berimplikasi pada
pemberian perawatan reumatologi, dengan upaya untuk mengurangi pertemuan layanan
kesehatan sebagai cara untuk mencegah penyebaran dan pelestarian virus tenaga perawatan
kesehatan. Satgas mengetahui beberapa strategi relevan yang dapat diterapkan dalam konteks
perawatan reumatologi, termasuk, namun tidak terbatas pada, penggunaan telehealth yang
optimal, mengurangi frekuensi pengawasan laboratorium rutin ketika resiko terkait tidak
adanya pengujian dianggap rendah, menggunakan laboratorium dengan volume lebih rendah
yang tidak terletak di dalam fasilitas perawatan kesehatan yang lebih besar, atau menunda
memulai atau memberi dosis ulang perawatan berbasis infus ketika resiko kambuhnya
penyakit rendah. Gugus tugas mendukung potensi penundaan sementara dalam melakukan
administrasi intravena asam zoledronat atau administrasi subkutan denosumab (umumnya
diberikan di tempat perawatan kesehatan) sebagai dua contoh (Tabel Tambahan 4, di situs
Arthritis & Rheumatology di http: //onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41596/abstract),
merekomendasikan bahwa interval dosis dengan denosumab tidak melebihi 8 bulan karena
kekhawatiran tentang peningkatan resiko patah tulang belakang setelah penarikan
denosumab.
Satuan tugas menyadari pentingnya jarak sosial untuk semua pasien, termasuk di
tempat kerja jika memungkinkan. Hal ini mungkin sangat penting untuk pasien rentan dengan
peningkatan resiko hasil COVID-19 yang buruk (misalnya, pasien yang lebih tua dengan
multimorbiditas) dan mereka yang beresiko tinggi terpapar SARS-CoV-2 (misalnya, petugas
kesehatan). Akomodasi tempat kerja, termasuk alat pelindung diri (APD) yang sesuai, untuk
meminimalkan penyebaran infeksi harus tersedia, dan akomodasi tambahan jika tidak ada
APD mungkin diperlukan.
Pengobatan penyakit rematik. Penghambat ACE dan ARB. Menyadari bahwa
ACE2 berfungsi sebagai reseptor seluler untuk SARS-CoV-2, keprihatinan teoretis telah
dikemukakan mengenai terapi yang diketahui dapat meningkatkan ekspresi ACE2 (efek
penghambat ACE dan ARB yang diakui). Setelah cedera paru akut, kadar ACE2 menurun di
jaringan lokal, yang dapat menyebabkan aktivasi berlebihan dari sistem renin-angiotensin-
aldosteron dan memperburuk pneumonia yang mendasari. Hal ini mengarah pada dugaan
yang berlawanan bahwa penghambat ACE atau ARB dapat bermanfaat dalam konteks infeksi
aktif. Namun, hingga saat ini, tidak ada data klinis yang cukup untuk mendukung gagasan
efek merugikan atau menguntungkan dari obat-obatan ini sehubungan dengan COVID-19.
The American Heart Association, Heart Failure Society of America, dan American College
of Cardiology telah merekomendasikan kelanjutan penyekat ACE atau ARB untuk semua
pasien yang telah diresepkan agen ini, dengan pertimbangan yang cermat sebelum setiap
perubahan dalam perawatan ini. Sebuah studi kohort menunjukkan bahwa di antara pasien
dengan hipertensi yang dirawat di rumah sakit dengan COVID-19, penggunaan penghambat
ACE atau ARB dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup secara signifikan. Satuan
tugas merekomendasikan penggunaan penghambat ACE dan ARB secara terus menerus
sesuai standar perawatan pada pasien penyakit rematik yang paling mungkin mendapat
manfaat dari agen ini, seperti mereka yang memiliki riwayat atau resiko krisis ginjal
skleroderma atau mereka yang menderita SLE dan hipertensi.
Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID). Meskipun spekulasi muncul di awal
pandemi terkait penggunaan NSAID dan kemungkinan kaitannya dengan hasil COVID-19
yang lebih buruk (34,35), kekhawatiran ini belum terbukti. Gugus tugas mendukung
penggunaan berkelanjutan dari agen-agen ini dan resep obat-obatan ini, jika diindikasikan,
untuk penyakit rematik yang baru didiagnosis dengan pengecualian NSAID dihentikan pada
mereka dengan manifestasi COVID-19 yang parah, seperti ginjal, jantung, atau cedera
gastrointestinal, yang menandakan prognosis buruk. Gugus tugas memberikan rekomendasi
konsensus rendah khusus tentang apakah NSAID harus dihentikan dalam pengaturan
COVID-19 yang tidak terlalu parah, di mana penggunaan agen tersebut dapat memberikan
manfaat antipiretik terapeutik dan / atau antiinflamasi. Orang lain telah mengusulkan
acetaminophen (atau parasetamol) sebagai alternatif untuk NSAID dalam situasi ini,
meskipun kehati-hatian yang tepat diperlukan karena telah ada bukti cedera hati yang
menyertai COVID-19 dalam sebagian kasus.
Glukokortikoid. Data yang terkait dengan efek pengobatan glukokortikoid pada
pasien yang terinfeksi SARS-CoV-2 dicampur. Menyadari potensi resiko yang terkait dengan
efek imunosupresif dari glukokortikoid, data yang muncul menunjukkan bahwa sifat
antiinflamasi mereka secara teoritis dapat mengurangi dampak COVID-19, terutama selama
fase akhir infeksi yang ditandai dengan hiperinflamasi dan badai sitokin. Serangkaian kasus
menunjukkan bahwa pasien yang lebih muda dengan riwayat transplantasi organ padat dan
mereka yang menjalani kemoterapi kanker yang tinggal di daerah epidemi Italia, banyak di
antaranya menerima glukokortikoid, tidak mengalami komplikasi COVID-19 yang parah.
Dalam kohort berbasis rumah sakit kecil, pengobatan sindrom gangguan pernapasan akut
terkait COVID-19 dengan metilprednisolon dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan
hidup dan masa tinggal di unit perawatan intensif (ICU) yang lebih pendek. Dalam studi
terkontrol dan label terbuka pada pasien COVID-19 yang dirawat di rumah sakit, pemberian
deksametason dikaitkan dengan mortalitas 28 hari yang lebih rendah pada subkelompok
pasien yang menerima bantuan pernapasan.
Data terbatas ini menunjukkan manfaat glukokortikoid dalam COVID-19 diimbangi
dengan data tidak langsung dari infeksi virus lain yang menunjukkan bahwa tidak ada
manfaat yang berarti, atau bahkan mungkin ada bahaya. Tidak ada data klinis, misalnya, yang
menunjukkan manfaat glukokortikoid dalam pengobatan infeksi saluran napas yang terkait
dengan virus pernafasan syncytial, influenza, SARS – CoV-1, atau sindrom pernafasan Timur
Tengah (MERS; disebabkan oleh virus korona yang terpisah). Lebih lanjut, dalam satu
penelitian pada pasien dengan pneumonia SARS-CoV-1, penggunaan glukokortikoid
dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk. Demikian pula, pengobatan glukokortikoid pada
pneumonia influenza telah dikaitkan dengan hasil yang jauh lebih buruk termasuk mortalitas
yang lebih tinggi, lebih banyak infeksi bakteri sekunder, dan peningkatan lama rawat ICU.
Selain dikaitkan dengan reaktivasi herpes zoster, pengobatan glukokortikoid dikaitkan
dengan resiko infeksi bakteri dan oportunistik serius yang bergantung pada dosis.
Kekhawatiran terakhir ini mungkin sangat menonjol, seperti yang ditunjukkan dalam
setidaknya satu rangkaian kasus di China bahwa hingga setengah dari semua kematian terkait
COVID-19 disebabkan oleh infeksi bakteri sekunder.
Mengakui kontroversi dalam bukti yang tersedia, gugus tugas mendukung pemberian
glukokortikoid standar perawatan yang berkelanjutan, menghindari penghentian pengobatan
mendadak (mengingat kemungkinan penekanan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal), dan
penggunaan dosis efektif terendah untuk mengontrol rematik yang mendasari. manifestasi
penyakit. Panel selanjutnya mendukung penggunaan glukokortikoid dosis rendah ketika
diindikasikan secara klinis dan mengakui bahwa dosis yang lebih tinggi dalam konteks
penyakit parah yang mengancam organ vital mungkin diperlukan bahkan setelah pajanan
SARS-CoV-2.
 Obat antirematik modifikasi penyakit sintetis konvensional (csDMARDs). Resiko
infeksi serius HCQ, CQ, sulfasalazine (SSZ), leflunomide (LEF), dan methotrexate (MTX)
relatif kecil, terutama bila diberikan sebagai monoterapi (52,53). Fakta ini menginformasikan
rekomendasi gugus tugas untuk melanjutkan atau memulai terapi ini, bila diperlukan, tanpa
adanya infeksi atau pajanan SARS-CoV-2 yang diketahui. Satuan tugas merekomendasikan
agar SSZ dapat dilanjutkan setelah pajanan SARS-CoV-2 (mengungkapkan ketidakpastian
mengenai MTX dan LEF dalam situasi ini) tetapi merekomendasikan untuk sementara
menahan HCQ / CQ, SSZ, LEF, dan MTX dalam pengaturan infeksi aktif. Rekomendasi
terakhir ini khusus untuk SSZ terutama berasal dari kekhawatiran bahwa efek samping dari
agen ini (misalnya, gangguan saluran cerna, diare, hepatitis, sitopenia, dan jarang,
pneumonitis) dapat disalahartikan sebagai tanda infeksi COVID-19 atau dapat merugikan,
dan itu menahan sementara pengobatan ini kemungkinan tidak akan menghasilkan flare
penyakit rematik yang signifikan.
Meskipun kurangnya dukungan dari uji klinis yang dilakukan secara ketat, HCQ dan
CQ telah banyak digunakan dalam pengobatan COVID-19. Akibatnya, masalah rantai
pasokan untuk kedua agen telah dilaporkan. Menyadari kemungkinan bahwa terapi
antimalaria mungkin tidak tersedia untuk semua pasien, gugus tugas merekomendasikan agar
csDMARD lain dapat digunakan sebagai pengganti HCQ / CQ dalam konteks radang sendi.
Satuan tugas juga merekomendasikan bahwa dalam pengaturan kekhawatiran mengenai
ketersediaan obat, resep baru HCQ / CQ harus dibatasi pada pasien dengan indikasi yang
disetujui FDA. Gugus tugas mencapai tingkat kesepakatan yang kuat dan konsensus yang
tinggi terkait dengan penggunaan HCQ / CQ secara berkelanjutan dalam pengelolaan SLE,
jika memungkinkan. Telah dibuktikan bahwa kadar obat terapeutik (> 500 ng / ml dalam
darah) dapat dicapai dengan strategi dosis HCQ yang optimal dan konsentrasi obat yang
bersirkulasi di bawah ambang batas ini dikaitkan dengan aktivitas penyakit yang lebih tinggi
dan peningkatan resiko flare pada SLE. Selain dikaitkan dengan hasil kehamilan yang lebih
baik pada wanita dengan SLE, penggunaan HCQ secara terus-menerus pada SLE mengurangi
resiko flare dan mengurangi resiko morbiditas dan mortalitas jangka panjang.
Satuan tugas merekomendasikan untuk menahan HCQ / CQ untuk sementara setelah
terpapar atau terinfeksi SARS – CoV-2. Perubahan dari pedoman sebelumnya (Tabel
Tambahan 8, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41596/abstract) berasal dari
laporan yang muncul yang menyoroti potensi kardiotoksisitas (terutama perpanjangan
interval QT dan aritmia) yang dapat meningkat dalam konteks COVID-19 dan penerimaan
agen perpanjangan QT lainnya yang umum di antara pasien rawat inap. Protokol telah
diusulkan untuk pemantauan jantung untuk mengurangi potensi kejadian buruk jantung yang
dapat dikaitkan dengan HCQ / CQ, terutama dalam konteks infeksi yang parah. Mengingat
waktu paruh jaringan terapi antimalaria yang berkepanjangan, pemantauan semacam itu
mungkin diperlukan pada pasien beresiko tinggi dengan COVID-19 bahkan dalam keadaan di
mana agen-agen ini telah ditahan. Seperti SSZ, gugus tugas percaya bahwa penghentian
sementara agen-agen ini tidak mungkin menghasilkan peningkatan resiko penyakit rematik
yang signifikan.
Agen Biologis, imunosupresan, dan penghambat JAK. Agen biologis dan
penghambat JAK telah dikaitkan dengan peningkatan resiko infeksi serius dibandingkan
dengan DMARD konvensional. Sebagian besar laporan hingga saat ini berfokus pada resiko
infeksi bakteri dan oportunistik. Perhatian yang lebih sedikit diarahkan pada infeksi virus,
dan terutama infeksi virus pernapasan. Pengecualian adalah peningkatan resiko herpes zoster
yang diamati dengan penghambatan JAK. Meskipun mekanisme yang menghubungkan agen
ini dengan reaktivasi herpes zoster tidak jelas, pengurangan efek antivirus bawaan dari
interferon tipe I dan tipe II telah disarankan untuk berperan.
Dilakukan terutama dalam konteks artritis reumatoid, penelitian yang meneliti
pengurangan atau penghentian obat biologis atau penghambat JAK menunjukkan bahwa
sebagian besar pasien mengalami gejala penyakit rematik. Hal ini relevan karena peradangan
atau aktivitas penyakit yang mendasari telah terlibat sebagai faktor resiko infeksi, resiko yang
mungkin meningkat lebih jauh dalam konteks glukokortikoid "penyelamatan". Meskipun
terapi biologis dikaitkan dengan peningkatan resiko rawat inap akibat infeksi serius,
setidaknya satu laporan pada rheumatoid arthritis telah menyarankan bahwa terapi tersebut
terkait dengan penurunan resiko sepsis atau hasil yang fatal, dibandingkan dengan DMARD
nonbiologis, di antara pasien yang mengalami infeksi serius. dengan terapi ini. Data ini
memberikan dukungan untuk rekomendasi gugus tugas untuk melanjutkan semua
imunosupresan (misalnya, tacrolimus, cyclosporin A [CSA], mycophenolate mofetil [MMF],
atau azathioprine), biologis, dan penghambat JAK pada pasien dengan penyakit rematik stabil
tanpa adanya COVID -19 atau paparan SARS – CoV-2. Untuk pasien dengan radang sendi di
mana terapi csDMARD yang optimal tidak berhasil, atau mereka yang diobati dengan
penghambat reseptor IL-6 yang menghadapi potensi kekurangan obat, gugus tugas
merekomendasikan pertimbangan pengobatan biologis tetapi menyatakan ketidakpastian
sehubungan dengan keamanan penghambatan JAK dalam situasi apa pun. Ketidakpastian ini
berpusat pada laporan penurunan jalur antivirus bawaan dengan penghambatan JAK.
Sebaliknya, data yang muncul menunjukkan bahwa beberapa imunosupresan,
biologis, dan / atau penghambat JAK secara teoritis dapat mengurangi dampak parah
COVID-19, mendukung penggunaan atau inisiasi berkelanjutan dalam pengelolaan penyakit
rematik. MMF, misalnya, telah dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup setelah
infeksi MERS-CoV, sementara CSA menghambat replikasi virus corona secara in vitro.
Baracitinib, penghambat JAK, mengganggu endositosis seluler dan secara teoritis dapat
mengganggu masuknya seluler SARS-CoV-2. Apakah properti ini memengaruhi resiko
infeksi tidak diketahui. Dalam sebuah studi kohort kecil yang tidak terkontrol terhadap 21
pasien dengan COVID-19 (tidak ada dengan penyakit rematik dan semuanya dengan
keterlibatan pernapasan yang parah / kritis), pemberian tocilizumab dikaitkan dengan
perbaikan klinis yang nyata. Menyadari bahwa hiperinflamasi dan badai sitokin tampaknya
memainkan peran sentral dalam manifestasi COVID-19 yang parah, penghambat sitokin
tertentu (bersama dengan glukokortikoid dan molekul kecil yang ditargetkan lainnya) telah
diusulkan sebagai pengobatan potensial, dengan banyak dari agen ini sedang diselidiki secara
aktif secara acak. uji coba terkontrol (RCT).
Dengan tidak adanya data RCT yang kuat untuk mendukung penggunaan yang
berkelanjutan, gugus tugas merekomendasikan untuk sementara menahan atau menghentikan
semua biologik non-IL-6, imunosupresan (misalnya, tacrolimus, CSA, MMF, dan
azathioprine), dan penghambat JAK dalam konteks COVID-19 yang didokumentasikan atau
diduga, serta setelah pajanan SARS – CoV-2 yang diketahui. Gugus tugas mendukung
gagasan bahwa, dalam keadaan tertentu, penghambatan reseptor IL-6 dapat dilanjutkan dalam
pengaturan infeksi SARS-CoV-2 atau setelah paparan, meskipun suara yang sesuai hanya
mencapai ambang minimal untuk persetujuan (keduanya dengan peringkat suara median dari
7 dan konsensus sedang). Dalam diskusi yang relevan dengan penghambatan reseptor IL-6,
panel menekankan perlunya pengambilan keputusan bersama antara pasien dan tim
perawatan rawat inap dan mendukung partisipasi dalam protokol penelitian.
Memulai kembali terapi setelah COVID-19. Setelah publikasi dokumen panduan
awal, gugus tugas menyetujui 3 pernyataan tambahan khusus untuk memulai kembali
pengobatan penyakit rematik yang ditahan setelah diagnosis COVID-19 (Tabel Tambahan 7,
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art. 41596 / abstrak), yang digabungkan untuk
membentuk 2 pernyataan panduan tambahan (Tabel 5). Bukti yang mendukung ini terbatas.
Dalam sebuah penelitian kecil terhadap 9 pasien dengan COVID-19 tanpa komplikasi (tidak
ada yang menderita penyakit rematik), SARS-CoV-2 yang menular (isolasi virus hidup) tidak
terdeteksi dalam sampel nasofaring dari pasien mana pun setelah 8 hari gejala. Selain itu, 2
minggu setelah onset gejala (sering kali bersamaan dengan resolusi gejala pada COVID-19
tanpa komplikasi), semua pasien memiliki antibodi yang dapat dideteksi terhadap SARS-
CoV-2. Beberapa data menunjukkan bahwa keberadaan antibodi yang dapat dideteksi dapat
memberikan perlindungan jangka panjang. Meskipun bukti yang mendukung pendekatan ini
terbatas, periode bebas gejala minimal 3 hari telah digunakan sebagai pengganti klinis untuk
pengembangan respons imun adaptif pelindung setelah COVID-19.
Satuan tugas tersebut tidak mendukung pengujian virus reaksi rantai polimerase
(PCR) rutin atau pengujian antibodi SARS-CoV-2 untuk memandu memulai kembali
pengobatan penyakit rematik. Hasil PCR pada pasien tertentu tetap positif untuk periode
mendekati 30 hari, jauh setelah pasien dianggap menular. Mengharuskan hasil PCR negatif
sebelum memulai kembali pengobatan dapat menyebabkan penundaan yang tidak perlu lama
dan mengakibatkan resiko yang lebih tinggi dari kambuhnya penyakit rematik.
Dengan pemahaman bahwa individu yang mengembangkan COVID-19 dapat
menular selama beberapa hari sebelum timbulnya gejala, penundaan yang lebih lama dalam
memulai kembali pengobatan mungkin diperlukan pada pasien yang dites positif tetapi tetap
tanpa gejala. Pada pasien dengan COVID-19 parah (~ 20% kasus), ditandai dengan
pneumonia dan terkadang memerlukan rawat inap, durasi gejala dapat melebihi 2 minggu.
Dalam kasus seperti itu, gugus tugas percaya bahwa keputusan mengenai memulai kembali
pengobatan penyakit rematik harus dibuat berdasarkan kasus per kasus.
PEMBAHASAN
Dokumen panduan ACR ini berfungsi sebagai alat bagi penyedia reumatologi untuk
mempromosikan perawatan optimal bagi pasien dengan kondisi penyakit rematik kompleks
dalam konteks pandemi COVID-19 yang sedang berlangsung. Panduan yang diberikan tidak
dimaksudkan untuk melarang atau digunakan untuk membatasi pilihan pengobatan yang
tersedia untuk pasien dengan penyakit rematik dalam iklim perawatan kesehatan kita saat ini.
Meskipun laporan bukti yang dihasilkan sebagai bagian dari upaya ini menggunakan
banyak sekali sumber, pedoman yang dihasilkan hanya didukung oleh bukti berkualitas
sangat rendah. Di hampir semua kasus, bukti yang diidentifikasi tidak langsung dan termasuk
laporan yang berfokus pada etiologi infeksius yang berbeda atau kohort retrospektif pasien
COVID-19 tanpa mempertimbangkan keadaan penyakit rematik yang mendasarinya.
Akibatnya, semua panduan yang diberikan harus dianggap "bersyarat". Namun, literatur di
bidang ini berkembang pesat. Penelusuran PubMed yang dibatasi pada rentang waktu dari 1
Januari hingga 31 Maret 2020 menghasilkan> 2.500 kutipan menggunakan istilah
penelusuran "COVID-19". Pencarian yang sama pada paruh pertama bulan April
menghasilkan> 2.100 kutipan. Karena literatur yang tersedia yang berfokus pada COVID-19
pada populasi penyakit rematik berkembang, kami mengantisipasi bahwa kesenjangan
pengetahuan saat ini akan diatasi.
Terdapat beberapa kekuatan dari upaya ini yang patut diperhatikan. Menanggapi
urgensi kebutuhan, gugus tugas menghasilkan panduan selama jangka waktu yang
dikompresi, sekaligus memanfaatkan metode pembentukan konsensus yang mapan (Delphi
yang dimodifikasi dalam konteks metode kesesuaian RAND / UCLA). Panel yang
bertanggung jawab atas pengembangan panduan termasuk ahli reumatologi dan spesialis
penyakit menular dengan keahlian luas di bidang klinis yang relevan dan mewakili berbagai
wilayah, minat penyakit, dan lingkungan praktik.
Kami juga mengakui batasan dalam upaya ini. Meskipun dokumen tersebut
menyentuh topik yang luas, pedoman yang dihasilkan tidak komprehensif dan tidak
mengikuti metodologi pedoman yang ketat yang secara rutin digunakan oleh ACR ketika
pedoman praktik klinis formal dibuat. Meskipun dokumen ini membahas administrasi banyak
perawatan reumatologi yang berbeda, dokumen ini tidak memberikan panduan tentang
pengobatan lain yang digunakan dalam praktik reumatologi. Pertanyaan lain tetap ada.
Misalnya, ketika memilih terapi baru, bagaimana sebaiknya prioritas terapi biologi yang
tersedia saat ini atau terapi molekul kecil yang ditargetkan? Apa dampak COVID-19 pada
aktivitas atau fungsi penyakit, baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang? Apakah
perawatan reumatologi aman dengan penggunaan bersama perawatan COVID-19 yang baru
muncul?
Ketika pertanyaan-pertanyaan ini dan pertanyaan lainnya ditangani dan informasi
baru tersedia, dokumen panduan ini akan terus ditinjau kembali, diperluas, dan mungkin,
dalam beberapa kasus, diubah. ACR berkomitmen untuk mempertahankan ini sebagai
"dokumen hidup", memungkinkan modifikasi yang diperlukan selama pandemi untuk
memfasilitasi hasil yang optimal pada pasien dengan penyakit rematik.