MR 13 Juli 2020

Ely Enggarwati
X
Koas Stase Paru 13 – 19 Juli 2020
History Taking
Patient ID : Mr X/55 yo/ER/JKN
Chief complain : Shortness of Breath
- He has been suffering from shortness of breath since 3 days ago and. It doesn’t
relate with activity. Leg edema (-). He usually sleeps with 1/2 sitting position.
PND (-), DOE (-), orthopneau (-).
- He has been suffering from intermittent cough since 3 weeks and getting worse
since 1 week before hospital admission. Sputum is accompanied with yellowish
sputum. Hystory of bloody cough (-). Chest pain (-)
- Intermitten Fever (+) since 1 week. Night sweating (-).
- Decreased of appetite (+), decreased of body weight (+) kgs (?)
- Nausea (-), vomiting (-)
- Defecation and urination : normal
History of previous disease : HT (-), DM (-), TB (-), Asma (-)
History of family’s disease : HT (-), DM (-), TB (-), OAT (-), Asthma (-)
History of contact with TB patient : denied
Occupation : teacher (?)
History of smoking : 1 pack/day for ± 30 years ago, stopped 8 months
ago
Risk factor : alcohol (-), IVDU (-), free sex (-)
Sosial hystory : homeless
History diagnosis and treatment :
• There is no history of previous hospitalization
 Tambahan Anamnesis
• Hal apa yang memicu sesak dan apa yang dilakukan untuk mengurangi sesak ?
• Apakah sesak mengganggu aktivitas sehari-hari pasien? Apakah pernah terbangun dari tidur karena
sesak?
• Apakah sesak dirasakan terus menerus atau ada waktu tertentu? Berapa lama saat serangan sesak?
• Apakah pernah ada keluhan seperti ini sebelumnya?
• Bagaimana karakteristik batuk?
• Berapa banyak volume dahak yang dihasilkan? Apakah ada bau khas? Dahak cair atau kental?
• Penurunan berat badan terjadi sejak kapan? Dan berapa kg dari berat semula?
• Apakah ada rasa lemah badan?
• Apakah ada konsumsi obat lain selain OAT?
• Apakah pekerjaan sehari-hari?
• Sejak kapan tidur dengan 1/2 duduk?
Analisis Anamnesis
• Dari anamnesis, didapatkan gejala pasien yaitu sesak nafas yang
dalam 5 hari disertai demam dan batuk intermiten sejak 3 minggu
dan memberat dalam 1 minggu terakhir,dahak berwarna kekuningan,
terdapat penurunan berat badan, dan terdapat riwayat merokok
selama 30 tahun  DDx : pneumonia, bronchitis, PPOK
• Gejala sesak dan kebiasaan pasien tidur dengan 1/2 duduk  DDx :
edema paru, congestive heart failure, pneumonia
Physical Examinations
• General appearance : looks moderetly ill
• Level of consciousness : GCS E4V5M6
• Vital sign
BP : 110/70 mmHg BW : 50 kg
HR : 100 bpm BH : 165 cm
RR : 28 > x/min BMI : 18,36 kg/m2
takipnea
Temp : 37,1 o
C SpO2 : 95% NC 4 lpm

• Head : anemic conjunctiva -/- ; icteric sclera +/+ > peningkatan bilirubin (pre, intra, ekstra
hepatik ; oral thrush (-)
• Neck : JVP R+2 cm H20 at 30o, ,enlargement of lymph node D/S (-/-)
• Thorax : Cor
‐ Insp : ictus invisible ICS V MCL S
‐ Palp : ictus palpable at ICS V MCL S
‐ Perc : RHM SL D , LHM ictus
‐ Ausc : S1 S2 sing murmur (-), galop (-)
Thorax
Insp : - Static D=S Ausc - Breath sound Ant Post
: (ant /post)
- Dynamic D<S V V V V
Palp : Ant Post V V V V
SF
N N N N ↓ V V ↓

N N N N - Rh Ant Post

↓ N N ↓ + + + +
+ - - +
Perc : Ant Post - - - -
S S S S - Wh Ant Post
S S S S - - - -
D S S D - - - -
- - - -

Abdomen :flat, soefl, BS (+) normal, H/L unpalpable

Extremity : warm, edema
- -
- -
Analisis
• dullness, stem fremitus menurun  DDx : efusi pleura,
pneumothorax, massa
• rhonki 2/3 lapang paru  DDx : heart failure, pneumonia,
bronkiektasis, edema paru
• Terdapat penurunan suara paru hemitoraks bawah DDx : curiga
adanya massa pada hemitoraks bawah apapun isinya
 Laboratory Finding Normal Value
6/8-2018 RSSA
WBC 13.100 /µL 4,700 – 11,300
Hb 13,6 g/dL 13,4 – 17,7
Hematocrit
e 39,3 % 38 – 42

PLT 638.000 /µL 142,000 – 424,000

MCV 76,8 fL 80 – 93
MCH 26,60 Pg 27 – 31
MCHC 34,6 g% 32 – 36
Eosinophil 0,0 % 0–4
Basophil 0,3 % 0–1
Neutrophil 86,5 % 51 – 67
Lymphocyt
e 7,9 % 25 – 33

Monocyte 5,3 % 2–5

Lymphocyte count : 1034,9 >1200
 Laboratory Finding Normal Value
6/8-2018 RSSA

SGOT 251 U/L 0-40

SGPT 153 U/L 0-41
Ureum 108 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinin 1,06 mg/dL <1,2
Natrium (Na)
137 mmol/L 136-145

Kalium (K) 4,75 mmol/L 3,5-5,0

Klorida (Cl) 101 mmol/L 98-106
RBS 125 mg/dl < 200
Total protein 7,80 g/dL 6,7-8,7
Albumin 2,71 g/dL 3,5-5,5
LDH 377 U/L 240-480
Globulin 5,09 g/dL 2,5-3,5
Determinant Test Non reactive
Total bilirubin 1,38 mg/dl < 1,0
Direct Bilirubin 1,27 mg/dl < 0,25
Indirect Bilirubin 0,11 mg/dl < 0,75
Analisis Pemeriksaan Lab
• Leukositosis + neutrofilia  infeksi
• SGOT, SGPT meningkat, globulin meningkat kerusakan hepatosit
• Bilirubin total dan direk meningkat, indirek normal terjadi
kerusakan intrahepatik
• Albumin 2,71 g/dL kegagalan sintesis albumin, peningkatan ekskresi
albumin, hiperkatabolisme
• Ureum 108 mg/dL, kreatinin 1,06 mg/dL
ECG (August 6th 2018)
Interpretasi EKG
• Identitas : tidak ada
• Irama : sinus (P diikuti QRS), reguler
• Rate : 88 x/menit
• Axis
• Frontal : Normal
• Horizontal : clockwise
• Gelombang P : normal
• PR interval : < 0,2 detik
• Gelombang Q : Normal
• Kompleks QRS : sempit, <0,12 detik
• Segmen ST : tidak ada ST depresi atau ST elevasi
• Gelombang T : Normal T wave
• Abnormalitas lain : Tidak ada
• Kesimpulan : irama sinus, HR 104x/menit, Kelainan hipokalemia, ischemia
anteroseptal
 CXR (August 6th 2018)
RSSA

• Identitas : ada
• Terdapat Marker R
• Posisi PA
• Inspirasi cukup
• Penetrasi kV cukup
• Tidak simetris
konsolidasi
• Soft tissue normal
Infiltrat air
bronchogram • Bone normal
• Tidak ada deviasi trakea
• Mediastinum baik
• Opasitas perihillar meningkat
Pendorongan • Jantung
diafragma – Site : bergeser ke kanan
– Size : tidak dapat ditentukan
Hieraerasi • Paru  terdapat konsolidasi di lobus kanan atas, air
bronchogram hemitoraks kanan, paru kiri hiperaerasi
• Pleura  Costophrenic angle tumpul kanan
• Diafragma  diafragma kanan terdorong ke atas
• Kesimpulan : efusi pleura kanan minimal, pneumonia, kesan
gambaran PPOK
 Blood Gas Analysis August 6 th
2018 19.51

BGA with 4 lpm NC NC 4 lpm

pH 7,41 7.35-7.45 Fi02 0,36
pCO2 21,8 mmHg 35-45 ((760-47)*0,36)-(21,8/0,8)
pO2 111,1 mmHg 80-100 229,43
Original PO2
HCO3 13,9 mmol/L 21-28 A-a DO2 (229,43-111,1)
BE -11 64,8083333 mmol/L -3 - +3 118,33
Mild
Sat O2 97,2 % > 95 FiO2 needed (118,33+150)/760
Hypoxemia
35,30657895

Kesimpulan : alkalosis respiratorik dengan kompensasi parsial metabolik asidosis

Hipoksemia ringan; saran menggunakan nasal kanul 4 lpm
Pneumonia Severity Index (PSI) /
PORT SCORE

55

Total PORT score : 105  Hospitalization

Total SOFA Score 1 :
Bukan Sepsis
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx P.Mo & Ed
Mr X/55 yo/ER/JKN 1. SOB 1.1 Pneumonia CAP - Spirometri > melihat Pharmacology P. Mo
Anamnesis 1.2 PPOK AE II adanya komponen - Oksigen 4 lpm Nasal kanul - Clinical feature
- Shortness of breath sejak 3 hari 1.3 Gagal Jantung kanan obstruksi dan - Nebulisasi combivent 3x1 respul - TTV
- Batuk intermiten sejak 3 minggu memberat 3 hari sputum restriksi - IVFD RL 20 tpm - SpO2
kekuningan - Kultur sputum - Inj Ceftriaxon 2x1 g IV
- Kultur darah - Inj metamizole 3x1g IV
- Demam intermiten 1 minggu - Echocardiografi - Inj Metilprednisolon 3x62,5 mg
- Perokok aktif 1 pak per hari selama 30 tahun - PO NAC 3x200 mg
P. Ed
• Kepatuhan obat
Phys. Exam • Etika batuk
- BP 110/70 mmHg • Modifikasi lingkungan
- HR 100x/menit (selalu membuka jendela
- RR 28x/menit rumah)
- Tax 37,1oC • Efek samping obat
- Ronchi+ lapang paru bawah
- Stem fremitus kanan menurun, perkusi dull 1/3 kanan bawah
- Extremitas hangat & edema (-)
- Ikterik +
Lab
- Neutrofilia
- Leukositosis
- Peningkatan transaminase
- Peningkatan bilurbin
EKG
- Irama sinus takikardia, HR 102x/menit
CXR
- efusi pleura kanan minimal, pneumonia, kesan gambaran PPOK
BGA
- alkalosis respiratorik dengan kompensasi parsial metabolik
asidosis; Hipoksemia ringan
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx P.Mo & Ed
Mr X/55 yo/ER/JKN 2. Increase of transaminase and 2.1 Congestive hepatomegaly - USG hepar > melihat Pharmacology P. Mo
Anamnesis bilurbin 2.2 Portal hypertension kontur hepar, dan - UDCA 3x250 mg - Clinical feature
vaskularisasi - Terapi penyebab - TTV
- Fibroscan Non pharmacology - SGOT SGPT bilirubin
Phys. Exam - CT Scan Abdomen - Konsultasi interna gastroenterohepatologi
- Ikterik
Lab P. Ed
- Peningkatan SGOT, SGPT, Bilirubin direk, bilirubin total, Globulin • Berhenti merokok
Foto thoraks
• Pendorongan diafragma kanan kesan hepatomegali
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx P.Mo & Ed
Ny. Ulfiatun/36 y.o/11344108 3. Hipoalbuminemia 4.1 Penurunan sintesis - Urinalisis Non Pharmacology P. Mo
Anamnesis 4.2 Hiperkatabolic state - USG hepar - Diet tinggi albumin seperti putih telur - Clinical feature
4.3 Renal loss - TTV
Laboratorium
P. Ed
- Albumin 2,71 g/dL - Diet sesuai anjuran ahli gizi
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx P.Mo & Ed
Mr X/55 yo/ER/JKN 4. Azotemia 4.1 Hepatorenal sydnrome - - Pharmacology P. Mo
Anamnesis 4.2 Azotemia pre renal - Treat underlying cause - Clinical feature
- TTV
Phys. Exam
Lab
- Azotemia renal
THANK YOU 