FORM PPS Fix 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PADARINCANG
Jalan Raya Palka KM. 33 Kp. Cacaban Ds. Citasuk
Kecamatan Padarincang Kabupaten Serang – Banten 42168
Telp 087788529295, email:puskesmas.padarincang@gmail.com
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI (PPS)

BAB I. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)
PASCA SURVEI
STANDAR/KRITERIA
NO REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN PENILAIAN
1. mengadakan pertemuan tim

untuk menganalisa hasil SMD
dan MMD kebutuhan
masyarakat, 2,
Menyusun RUK dan RPK
Susun RUK dan RPK berdasarkan hasil mensosialisasikan kepada
1 KRITERIA 1.1.1 EP 5 berdasarkan hasil analisis
analisis kebutuhan masyarakat seluruh Penanggung Jawab
kebutuhan masyarakat
program mengenai hasil analisa
SMD dan MMD untuk
menyesuaikan pembuatan RUK
dan RPK tiap program
menyusun PTP
menyelaraskan dengan
Susun PTP dengan menyelaraskan dengan 1. Pertemuan Tim Penyusunan
kebutuhan dan harapan
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan PTP 2. Menyelaraskan PTP
2 KRITERIA 1.1.1 EP 6 masyarakat, visi misi
visi misi Puskesmas yang telah di tetapkan dengan hasil analisa SMS dan
uskesmas yang telah
agar dapat mencapai tujuan Puskesmas MMD serta visi misi Puskesmas
ditetapakan agar dapat
mencapai tujuan Puskesmas
Membuat identifikasi dan 1. Melakukan kegiatan Umpan

Buatkan identifikasi dan lakukan tindak kebutuhan masyarakat serta balik ( IKH ) sesuai jdwl , 2.
3 KRITERIA 1.1.3 EP 1
lanjut agar ada pengembangan pelayanan melakukan tindak lanjut agar Melakukan analisis dan tindak
ada pengembangan pelayanan lanjut dari hasil IKH
1. setiap ketua pokja dan

anggotanya melakukan PDCA
pada setiap capaian Program
Membuat inovasi melalui dan pelayanan untuk
Buatkan inovasi melalui metode PDCA dan
metode PDCA yang dibuat mengetahui Permasalahan dari
buatkan secara universal untuk seluruh
4 KRITERIA 1.1.3 EP 2 secara universal untuk setiap pelayanan dan program
program walaupun inovasi itu sifatnya
seluruh program walaupun sehingga program inovasi dapat
terpadu
inovasi itu sifatnya terpadu diidentifikasi. 2. pengusulan
program inovasi sebagai
perbaikan capaian program dan
pelayanan
1. Membuat SOP perbaikan

Buatkan SOP dalam upaya perbaikan
Membuat dan memahami SOP teknologi untuk peningkatan
mekanisme serta Fahami makna SOP serta
5 KRITERIA 1.1.3 EP 3 perbaikan teknologi untuk mutu pelayanan, 2. sosialsai
gunakan tekhnologi untuk peningkatan
peningkatan mutu pelayanan SOP perbaikan teknologi untuk
mutu pelayanan
peningkatan mutu pelayanan
menyusun perencanaan 1. Tim PTP menyusun PTP

susun perencanaan puskesmas dengan Puskesmas dengan dengan berbasis pada hasil IKH
6 KRITERIA 1.1.4 EP 3 menyelaraskan antara rencana dengan menyeelaraskan antara dan PKP,2. hasil PTP akan
kebutuhan harapan masyarakat rencana dengan kebutuhan dituangkan kedalam
harapan masyarakat penyusunan RUK dan RPK
Membuat RUK dan RPK yang koordinasi antar pokja pada
Buat RUK dan RPK terintegrasi UKM dan terintegrasi UKM dan UKP penyusunan RUK dan RPK
7 KRITERIA 1.1.4 EP 4 UKP agar peningkatan pelayanan dapat lebih agar peningkatan pelayanan sehingga RUK dan RPK yang
maksimal dan dapat efektif dan efisien dapat lebih maksimal dan tersusun mewakili Kegiatan di
dapat efektif dan efisien UKM dan UKP
1. mengkaji masalah potensial

dalam penyelengaraan
pelayanan puskesmas, 2.
Jalan kan SOP dengan baik dan lakukan
mengjalankan SOP dan menindaklanjuti dan
8 KRITERIA 1.2.5 EP 3 kajian spseifik yang di lengakapi dengan
melakukan kajian spesifik membutikan hasil kajian
bukti secara tertulis
masalah potensial dalam
penyelenggaraan pelayanan
puskesmas
1. mengkaji masalah potensial

mengkaji dan dalam penyelengaraan
buatkan dan lakukan kajian dan tindak menindaklanjuti serta pelayanan puskesmas, 2.
lanjut serta buktikan dengan hasil kajian membuktikan dengan hasil- menindaklanjuti dan
masalah - masalah potensial terjadi dalam hasil kajian masalah-masalah membutikan hasil kajian
pelayanan. potensial terjadi dalam masalah potensial dalam
pelayanan penyelenggaraan pelayanan
puskesmas
1. mengevaluasi keluhan dan

membuat dan melakukan umpan balik masyarakat, 2.
buatkan dan lakukan evaluasi terhadap
10 KRITERIA 1.2.6 EP 4 evaluasi terhadap keluhan membuat tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik
dan umpan balik keluhan dan umpan balik
masyarakt
melaksanakan kinerja dan

laksanakan kinerja dan fokuskan penilaian
memfokuskan penilaian
11 KRITERIA 1.3.1 EP 2 tersebut untuk perbaikan kinerja program melakukan monitoring PKP
kinerja untuk perbaikan
pelayanan
kinerja program pelayanan
buatkan tindak lanjut monitoring kinerja menindaklanjuti monitoring membuat RTL hasil monitoring
puskesmas kinerja Puskesmas PKP
1. menganalisa PKP, 2.
membuat analisa kinerja dan
buatkan analisis kinerja dan berikan umpan menyampaikan hasil analisa
memberikan umpan balik
13 KRITERIA 1.3.2 EP 1 balik pada pihat terkiat termasuk PJ P}KP] dan meminta umpan balik
pada pihak terkait termasuk
program dari pihak terkait termasuk
penanggung jawab program
membuat analisis kinerja dan

1. membuat analisa PKP, 2. tiap
buatkan analisis kinerja dan berikan umpan umpan balik dari
14 KRITERIA 1.3.2 EP 2 balik untuk di jadikan acuan dan standar penanggungjawab program
memberikan umpan balik
kaji banding untuk dijadikan acuan dan
terhadap analisa PKP
standar kaji banding
menjadikan penilaian kinerja

jadikan penilaian kinerja puskesmas sebagai menilai kinerja puskesmas
puskesmas sebagai alat untuk
15 KRITERIA 1.3.2 EP 3 alat untuk memperbaiki kinerja kegiatan di setiap bulan untuk perbaikan
memperbaiki kinerja kegiatan
puskesmas kinerja kegiatan di puskesmas
di puskesmas
menjadikan PKP untuk menilai PKP dan membuat

jadikan PKP untuk perencanaan periode
16 KRITERIA 1.3.2 EP 4 perencanaan periode perencanaa kegiatan berikutnya
berikutnya
berikutnya sesuai hasil PKP
Padarincang, 18 September 2019

Kepala Puskesmas Kecamatan Padarincang
Hj. Melly Siltina, SST, M.Kes

NIP. 19730512 199303 2002
UPATEN SERANG
SEHATAN
MATAN PADARINCANG
Kp. Cacaban Ds. Citasuk
aten Serang – Banten 42168
smas.padarincang@gmail.com
TRATEGI (PPS)
AN PUSKESMAS (PPP)
PENANGGUNG
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
JAWAB
RUK dan RPK sinkronisasi

atau sesuai dengan hasil Kepala puskesmas
Desember 2019
analisa kebutuhan dan Tim PTP
masyarakat
Dokumen PTP selaras

dengan hasil analisa
Kebutuhan dan harapan Februari 2019 Kepala puskesmas
masyarakat serta visi misi
Puskesmas
1. ada dapat identifikasi

peluang pengembangan
pelayanan, 2. ada tindak November 2018 Kepala puskesmas
lanjut pelang pengembang
pelayanan
Dokumentasi PDCA program

dan Pelayanan serta bukti Februari 2019 Kepala Puskesmas
program inovasi
1. ada SOP perbaikan

teknologi untuk peningkatan
Februari 2018 Kepala Puskesmas
mutu pelayanan, 2.
Dokumentasi hasil perbaikan
Hasil IKH dan Laporan PTP Feb-19 Kepala puskesmas

Dokumen RUK dan RPK januari 2019 Kepala Puskesmas
1. adanya kajian masalah

potensial, 2. adanya bukti Oct-18 TIM PMKP
tindak lanjut hasil kajian
1. adanya kajian masalah

potensial, 2. adanya bukti Oct-18 TIM PMKP
tindak lanjut hasil kajian
adanya tanggapan terhadap

keluhan dan umpan balik setiap bulan tim kskp
masyarakat
Dokumen PKP Oct-18 Kapus
adanya RTL PKP Oct-18 Kapus
analisa PKP Oct-18 Kapus
adanya acuan dan standar

kaji banding sesuai hasil Oct-18 Kapus
analisa puskesmas
dokumen monitoring PKP]

dan perbaikan kinerja Oct-18 Kapus
puskesmas
RUK dan RPK sesuai hasl

Oct-18 Kapus
monitoring PKP


NIP. 19730512 199303 2002
DINAS KESEHATAN

PASCA SURVEI
STANDAR/KRITERIA LANGKAH PEMENUHAN

NO REKOMENDASI METODE PERBAIKAN
ELEMEN PENILAIAN EP
Melakukan penataan
ruangan memperhatikan Memperbaiki jalan puskesmas,
Lakukan penataan ruangan memperhatikan
tata ruang, akses, pengaturan parkir kendaraan,
1 KRITERIA 2.1.3. EP 2 tata ruang, akses, keamanan dan
keamanan dan penggunaan mesin antrian
kenyamanan di semua unit pelayanan
kenyamanan di semua sesuai urutan
unit pelayanan
Agar Pemeliharaan prasarana puskesmas di Pemeliharaan sarana dan Membuat jadwal Pemeliharaan
2 KRITERIA 2.1.4. EP 2 buat sesuai dengan jadwal yang telah di prasarana dibuat jadwal sarana dan prasarana setiap
tetapkan setiap bulan nya setiap bulan nya bulan
Pelaksanaan monitoring
Melaksanakan monitoring semua prasarana di setiap ruangan dan Monitoring prasarana
3 KRITERIA 2.1.4. EP 3 puskesmas dan mendokumentasi kan setiap prasarana dan puskesmas dan membuat
dengan lengkap membuat dokumentasi dokumentasi
nya
Pelaksanaan Monitoring
Melaksanakan monitoring terhadap semua terhadap semua fungsi Monitoring terhadap fungsi
4 KRITERIA 2.1.4. EP 4 fungsi prasarana puskesmas dan prasarana puskesmas prasarana puskesmas dan
mendokumentasikan dengan lengkap dan membuat membuat dokumentasi nya
dokumentasi
membuat jadwal
Buat Jadwal dan Bukti pemeliharaan pemeliharaan dan Bukti Dibuatkan Jadwal pemeliharaan
5 KRITERIA 2.1.5. EP 2 peralatan medis dan non medis, agar di Pemeliharaan di setiap di setiap ruangan dan setiap
dokumentasikan dengan baik ruangan dan setiap peralatan
peralatan Dokumentasi
membuat
Dibuatkan Dokumentasi
Dokumentasikan pelakasanaan monitoring pelaksanaan monitoring
monitoring di setiap ruangan
6 KRITERIA 2.1.5. EP 3 dan hasil monitoring semua peralatan medis di setiap ruangan dan
dan setiap peralatan medis dan
dan non medis setiap peralatan medis
non medis
dan non medis
Melakukan uji fungsi
semua peralatan medis Dibuatkan dokumentasi
Lakukan Uji Fungsi semua peralatan medis
7 KRITERIA 2.1.5. EP 4 dan non medis dan kegiatan uji fungsi peraltan
dan non medis dan dokumentasikan
membuat dokumentasi medis dan non medis
nya
Tindak Lanjut semua hasil monitoring membuat bukti tindak

Dibuatkan bukti tindak lanjut
8 KRITERIA 2.1.5. EP 5 peralatan agar di lakukan dan di lanjut hasil monitoring
hasil monitoring peralatan
dokumentasikan peralatan
Melakukan kalibrasi
peralatan medis dan non
Lakukan Kalibrasi pada semua peralatan Membuat bukti usulan kalibrasi
medis dan
9 KRITERIA 2.1.5. EP 6 medis dan non medis, dokumentasikan bukti dan bukti pelaksanaan kegiatan
mendokumentasikan
surat usulan kalibrasi ke dinkes kab kalibrasi
surat usulan ke dinkes
kab
Membuat pengajuan dan
Dibuatnya pengajuan dan
Buat Dokumentasi hasil konsultasi tentang mengkonsultasikan
10 KRITERIA 2.1.5. EP 7 dikonsultasikan dengan pihak
perizinan alat pengolah limbah dengan pihak dinkes
dinkes terkait ijin peralatan
terkait ijin peralatan
Membuat uraian tugas
Dibuat Uraian Tugas seluruh
Buat uraian tugas seluruh petugas seluruh petugas
11 KRITERIA 2.2.2 EP 4 petugas puskesmas sesuai
puskesmas pengacu pada pendidikan puskesmas sesuai
pendidikan
pendidikan
Membuat persyaratan
Buat Persyaratan perizinan untuk semua Dibuat persyaratan perizinan
12 KRITERIA 2.2.2 EP 5 perizinan untuk semua
tenagan profesi kesehatan untuk semua profesi kesehatan
profesi kesehatan
Buat Usulan ke dinas kesehatan kabupaten Membuat Usulan Ke

Dibuat Usulan ke dinkes
serang tentang SOTK puskesmas Dinkes tentang SOTK
13 KRITERIA 2.3.1. EP 1 tentang SOTK mengacu
padarincang mengacu Permenkes 75 tahun mengacu Permenkes 75
Permenkes 75 tahun 2014
2014 tahun 2014
Menyusun Uraian tugas

Menyusun uraian tugas kapus, PJ Pokja, Disusun Uraian tugas kapus, PJ
kapus, PJ Pokja,
14 KRITERIA 2.3.2. EP 2 Pelaksana sesuai dengan bidangnya, pokja,pelaksana sesuai
pelaksana sesuai
lakukan sosialisasi secara berkala bidangnya
bidangnya
Evaluasi pelaksanaan uraian tugas agar Melaksanakan evaluasi Dilakukannya evaulasi terhadap
dilakukan terhadap semua petugas dengan uraian tugas dengan uraian tugas dengan
15 KRITERIA 2.3.2. EP 3
menggunakan instrumen dan indikator yang menggunakan instrumen menggunakan instrumen dan
jelas dan indikator yang jelas indikator yang jelas
Melakukan kajian
Melakukan Kajian struktur organisasi struktur organisasi Dilakukan kajian struktur
16 KRITERIA 2.3.3. EP 1 puskesmas secara periodik mengacu puskesmas secara organisasi puskesmas sesuai
permenkes 75 periodik mengacu permenkes 75
permenkes 75
Hasil kajian di tindak lanjuti dengan Membuat bukti tindak koordinasi tentang bukti tindak
17 KRITERIA 2.3.3. EP 2 perubahan/penyempurnaan struktur lanjut ke Dinas lanjut ke Dinas kesehatan
organisasi di sampaikan kepada Dinkes kesehatan kabupaten kabupaten
Membuat Persyaratan
standar dan kompetensi
Buat Persyaratan standar dan kompetensi Dibuat Persyaratan standar dan
kepala Puskesmas, PJ
18 KRITERIA 2.3.4. EP 1 kepala puskesmas, PJ Program UKM dan kompetensi kepala Puskesmas,
program UKM dan UKP
UKP serta semua pelaksana kegiatan PJ UKM dan PJ UKP
serta semua pelaksana
kegiatan
Melengkapi file
Melengkapi File kepegawaian setiap semua kepegawaian utuk semua Dilengkapi semua file
pegawai harus lengkap dan harus update pegawai harus lengkap kepegawaian
dan update
Melaksanakan evaluasi
Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut Dilaksanakan evaluasi dan
20 KRITERIA 2.3.4. EP 6 dan tindak lanjut hasil
hasil pelatihan tindak lanjut hasil Pelatihan
pelatihan
Membuat KAK Program orientasi detail,

konkrit dan jelas dan mendokumentasikan Membuat KAK program Dibuat KAK Program Orientasi
bukti pelaksanaannya dengan baik dan buat Orientasi Pegawai Pegawai
kurikulum pelatihan orientasi
Mendokumentasikan
Dibuat Dokumentasi Lokakarya
Lakukan Pendokumentasian lokakarya Hasil Lokakarya
pembahasan tentang
22 KRITERIA 2.3.6. EP 1 pembahasan visi, misi, tujuan dan tata nilai pembahasan tentang
visi,misi,tujuan dan tata nilai
puskesmas visi,misi,tujuan dan tata
Puskesmas
nilai puskesmas
Membuat Uraian tugas ka PKM,PJ Program

Membuat Uraian tugas Dibuat Uraian Tugas Kapus, PJ
dan pelaksana pelayanan untuk
23 KRITERIA 2.3.8. EP 1 Kapus, PJ Program dan Program dan Pelaksana
memfasilitasi pembangunan berwawasan
Pelaksana Pelayanan Pelayanan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
Dilakukan Evaluasi terhadap peran serta Dibuat Evaluasi terhadap peran

Melakukan evaluasi
lintas sektor dengan menggunakan lintas sektoral dengan
24 KRITERIA 2.3.9. EP 4 terhadap peran lintas
instrumen dan indikator yang terukur, hasil menggunakan instrumen dan
sektoral
evaluasi agar di tindak lanjuti indikator yang terukur
Panduan/ Manual Mutu mengacu pada
Mereviu Panduan manual Melakukan reviu panduan mutu
pedoman penyusunan dokumen akreditasi
mutu mengacu pada dengan berkoordinasi antara
25 KRITERIA 2.3.11. EP 1 memuat tentang pedoman pelayanan
pedoman penyusunan tim mutu dan semua ketua
puskesmas, pedoman /Kerangka acuan
akreditasi pokja
penyelenggaraan Program
Buat Panduan/ Panduan kerja untuk

Membuat Pedoman kerja
penyelenggaraan UKM dan UKP sesuai Dibuat Pedoman kerja untuk
26 KRITERIA 2.3.11. EP 2 untuk Penyelenggaraan
dengan pedoman penyusunan dokumen penyelenggaraan UKM dan UKP
UKM dan UKP
akreditasi puskesmas
Membuat Dokumentasi
Mendokumentasikan pelaksanaan Pelaksanaan Komunikasi
Dibuat Dokumentasi
komunikasi internal untuk koordinasi dan Internal untuk koordinasi
27 KRITERIA 2.3.12. EP 3 Pelaksanaan komunikasi
membahas berbagai hal yang sudah di dan membahas berbagai
Internal
laksanakan hal yang sudah di
laksanakan
Membuat Dokumntasi Di Buat Dokumentasi

28 KRITERIA 2.3.12. EP 4 Mendokumentasikan Komunikasi Internal
komunikasi Internal komunikasi Internal
Melakukan Tindak Lanjut

Lakukan Tindak Lanjut Rekomendasi hasil Dilakukan Tindak lanjut hasil
29 KRITERIA 2.3.12. EP 5 hasil Komunikasi
Komunikasi internal komunikasi Internal
Internal
Melakukan Kajian
Dilakukan kajian dampak
Melakukan Kajian dampak negatif kegiatan dampak negatif kegiatan
30 KRITERIA 2.3.13. EP 1 negatif kegiatan terhadap
puskesmas terhadap lingkungan secara rinci puskesmas terhadap
lingkungan
lingkungan secara rinci
Membuat Dokumentasi
Dibuatt Dokumentasi
Membuat dokumentasi manajemen resiko, menajemen Resiko dan
31 KRITERIA 2.3.13. EP 2 Manajemen resiko dan panduan
Panduan manajemen resiko Panduan manajemen
manajemen resiko
resiko
membuat bukti Kajian

Dibuatkannya bukti Kanjian
Membuat Kajian evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan tindak
evaluasi dan tindak lanjut
32 KRITERIA 2.3.13. EP 3 terhadap gangguan negatif terhadap lanjut terhadap
terhadap gangguan negatif
lingkungan gangguan negatif
terhadap lingkungan
terhadap lingkungan
Melakukan Pembinaan
Lakukan Pembinaan jaringan dan jejaring Jaringan dan jejaring Dilakukan Pembinaan jaringan
fasilitas kesehatan sesuai dengan jadwal fasilitas kesehatan sesuai dan Jejaring fasilitas kesehatan
dengan jadwal
UPATEN SERANG
SEHATAN
MATAN PADARINCANG
p. Cacaban Ds. Citasuk
TRATEGI (PPS)
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KET
Adanya keamanan dan

kenyamanan dalam segi
akses menuju ke Oktober 2018 Ketua Bab
puskesmas dan selama
pelayanan di Puskesmas
Adanya jadwal
pemeliharaan sarana dan
Oktober 2018 Kepala Puskesmas
prasarana di setiap bulan
nya
Adanya kegiatan
Monitoring dan Bukti Oktober 2018 Bendahara Barang
Pelaksanaan Monitoring
Adanyan Kegiatan
Monitoring Terhadap fungsi
prasarana puskesmas dan Oktober 2018 Bendahara Barang
membuat Bukti
pelaksanaan monitoring
adanya Jadwal
pemeliharaan yang
menempel di setiap Oktober 2018 Bendahara Barang
ruangan dan setiap
peralatan
Adanya bukti monitoring
di setiap ruangan dan
Oktober 2018 Bendahara Barang
setiap peralatan medis dan
non medis
Adanya bukti kegiatan

terhadap fungsi peralatan Oktober 2018 Bendahara Barang
medis dan medis
Adanya bukti tindak lanjut

hasil monitoring peralatan
Aadanya Bukti usulan

kalibrasi dan bukti
pelaksanaan kegiatan
kalibrasi
adanya ijin disetiap
Kapala Puskesmas
peralatan yang ada di Desember 2018
dan Ketua Bab
Puskesmas
Adanya uraian Tugas
seluruh petugas Kapala Puskesmas
Oktober 2018
Puskesmas sesuai dan Ketua Bab
pendidikan
Adanya persyaratan
Kapala Puskesmas
perizinan untuk semua Oktober 2018
dan Ketua Bab
profesi kesehtan
Adanya SOTK Sesuai Kapala Puskesmas

Oktober 2018
permenkes 75 tahun 2014 dan Ketua Bab
Adanya uraian Tugas

Kapus, PJ Pokja dan Kapala Puskesmas
Oktober 2018
Pelaksana sesuai dan Ketua Bab
bidangnya
Adanya Bukti Evaluasi

Oktober 2018 Ketua Bab
terhadap uraian tugas
Adanya bukti kajian

struktur organisasi sesuai Oktober 2018 Kepala Puskesmas
permenkes 75

ke Dinas kesehatan Oktober 2018 Kepala Puskesmas
kabupaten
Adanya Persyaratan
standar dan kompetensi
kepala puskesmas, PJ UKM
dan PJ UKP
Adanya File kepegawaian

sudah lengkap dan update
Adanya Bukti evaluasi dan

tindak lanjut hasil Oktober 2018 Kepala Puskesmas
pelatihan
Adanya KAK Program

Orientasi Pegawai
Adanya Dokumentasi
Lokakarya pembahasan
visi, misi,tujuan dan tata
nilai Puskesmas
Aadanya Uraian Tugas

Kapus, PJ Program dan Oktober 2018 Ketua Bab
Pelaksana Pelayanan
Adanyan bukti evaluasi

peran lintas sektoral
Adanyan Panduan Manual
April 2018 PJ Mutu
Mutu yang baru
Adanyan Panduan Manual

April 2018 PJ Mutu
Mutu yang baru
Adanya Dokumentasi
Pelaksanaan Komunikasi Oktober 2018 Ketua Bab
internal
Adanya Dokumentasi
Komunikasi Internal

hasil komunikasi Internal
Adanya Bukti kegatan

dilakukan kajian dampak
negatif terhadap
lingkungan
Adanya Dokumentasi
manajemen resiko dan
Oktober 2018 PJ PNKP
Panduan manajemen
Resiko
Adanya bukti Kajian

evaluasi dan tindak lanjut
Oktober 2018 Pj Kesling
terhadap gangguan negatif
terhadap lingkungan
Adanya Jadwal dan bukti

pelaksanaan Pembinaan
Oktober 2018 Pj Binwasfaskes
jaringan dan jejaring
fasilitas kesehatan
DINAS KESEHATAN

BAB III. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
PASCA SURVEI
STANDAR/KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
membuat hasil tindak lanjut

buatkan bukti tindak lanjut dan evaluasi koordinasi dengan penanggung
1 KRITERIA 3.1.2. EP 4 dan evaluasi rapat tinjauan
dari rapat tinjuan manajemen jawab program
manajemen
lakukan pemahaman terhadap tugas dan

Melakukan sosialisasi kembali
kewajiban para penanggung jawab upaya
2 KRITERIA 3.1.3. EP 1 tupoksi masing-masing Breefing
puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
kinerja
Mengumpulkan ide, saran

libatkan dan erikan peranan yang aktif
dan masukan, dan kritik bari
3 KRITERIA 3.1.3. EP 2 kepada pihak-pihak terkait dalam Lokbul dan Linsek
dari lintas program maupun
meningkatkan mutu
lintas sektoral
mengumpulkan ide-ide dan

tindak lanjuti ide - ide yang di sampaikan
menganalisis ide-ide yang
4 KRITERIA 3.1.3. EP 3 pihak-pihak terkait dalm meningkatkan Angket, Quesioner, Pertemuan
diberikan oleh pihak-pihak
mutu dan kinerja puskesmas
terkait dan ditindak lanjuti
Mengumpulkan hasil cakupan Mengumpulkan laporan

buatkan analisis dari data kinerja yang data kinerja kemudian program dan data capaian di
terkumpul untuk meningkatkan mutu dilakukan analisis untuk PKP kemudian dilakukan
meningkatkan mutu analisis dari data kinerja
Melakukan Audit Internal

laksanakan audit internal secara periodik Melakukan Audit Internal
6 KRITERIA 3.1.4. EP 2 secara Periodik sesuai dengan
berdasarkan SOP yang telah di buat Secara Periodik
SOP
Membuat tindak lanjut dari

buatkan tindak lnjut terhadap temuan audit Membuat RTL beserta
7 KRITERIA 3.1.4. EP 4 hasil temuan audit dan
dan buatkan rekomendasi rekomendasi
dibuatkan rekomendasi
Koordinasi dengan Kepala
Membuat bukti Rujukan Puskesmas dan Ka TU terkait
8 KRITERIA 3.1.4. EP 5 buatkan bukti rujurkan masalah
masalah masalah yang tidak dapat
diselesaikan
Membuat analisis utnuk

buat dan lakukan analisi dan tindak lanjut
9 KRITERIA 3.1.5. EP 3 dintaklanjuti terhadap Quesioner, Kotak Saran, Angket
terhadap asupan
asupan yang didapat
laksanakan dan buatkan bukti pelaksanaan Melaksanakan perbaikan

10 KRITERIA 3.1.6. EP 2 Notulen, dokumentasi kegiatan
perbaikan mutu mutu
Melakukan analisis tindakan Menganalisis tindakan masalah

lakukan analisis sesuai dengan SOP yang
11 KRITERIA 3.1.6. EP 3 masalah mutu yang tidak mutu yang tidak sesuai dan
telah di buat
sesuai dan tindak korektif tindak korektif
Melakukan analisis tindakan Menganalisis tindakan masalah

lakukan analisis sesuai dengan SOP yang
12 KRITERIA 3.1.6. EP 4 masalah mutu yang tidak mutu yang tidak sesuai dan
telah di buat
sesuai dan tindak preventif tindak preventif
membuat dan melaksanakan Membuat dan melaksanakan

tindak lanjut dalam bentuk tindak lanjut dalam bentuk
13 KRITERIA 3.1.6. EP 5 buatkan dan laksanakan tindak lanjut
koreksi, tindakan korektif, koreksi, tindakan korektif, dan
dan tindakan preventif. tindakan preventif.
buat kan instrumen kaji banding secera

Setiap penanggung jawab
14 KRITERIA 3.1.7. EP 2 menyeluruh jangan ada pembtatasan yang Membuat istrumen
program membuat instrumen
bersifat prioritas
Menganalisis hasil kaji Melaksanakan analisis hasil kaji

15 KRITERIA 3.1.7. EP 4 buatkan bukti analalisis hasil kaji banding
banding banding
koordinasi dengan semua

Membuat rencana tindak penanggung jawab program
16 KRITERIA 3.1.7. EP 5 buatkan rencana tindak lanjut kaji banding
lanjut kaji banding berdasarkan instrumen kaji
banding
koordinasi dengan semua

Melaksanakan tindak lanjut
laksanakan tindak lanjut kaji banding penanggung jawab program
17 KRITERIA 3.1.7. EP 6 kaji banding dalam upaya
dalam upaya perbaikan pelayanan berdasarkan instrumen kaji
perbaikan pelayanan
banding
Melakukan evaluasi dan evaluasi dan tindak lanjut dari

18 KRITERIA 3.1.7. EP 7 lakukan evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut kaji banding instrumen kaji banding dan PKP


NIP. 19730512 199303 2002
UPATEN SERANG
SEHATAN
MATAN PADARINCANG
TRATEGI (PPS)
SKESMAS (PMP)
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KET
terlaksananya tindak lanjut

dan evaluasi dari rapat Oktober 2018 WWM
tinjauan manajemen
Semua Penanggung jawab

program memahami tupoksi Oktober 2018 Ka TU
masing-masing
Didapatkan keterlibatan dan

Pada saat lokbul dan
peran serta aktif dari semua Kapus
linsek
pihak terkait
Ide-ide yang disampaikan

Oktober 2018 Kapus
dapat ditindaklanjuti
Data dapat dianalisis untuk

Oktober 2018 Kapus
meningkatkan mutu
Audit Internal dilakukan

Oktober 2018 Tim Audit
secara periodik sesuai SOP
Temuan dari hasil audit dan

rekomendasi yang diberikan Oktober 2018 Tim Audit
ditindak lanjuti
Adanya Bukti Rujukan
Oktober 2018 Tim Audit
masalah
Semua Asupan
Oktober 2018 Kapus
ditindaklanjuti
Dilaksanakan perbaikan
Oktober 2018 Kapus
mutu
Adanya hasil analisis

tindakan masalah mutu yang
Oktober 2018 WWM
tidak sesuai dan tindak
korektif
Adanya hasil analisis

tindakan masalah mutu yang
Oktober 2018 WWM
tidak sesuai dan tindak
preventif
Terlaksananya tindak lanjut

dalam bentuk koreksi,
Oktober 2018 WWM
tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Adanya instrumen kaji

Semua Penanggung
banding disetiap penanggung Oktober 2018
Jawab Program
jawab program
Adanya bukti analisis hasil Semua Penanggung

Oktober 2018
kaji banding Jawab Program
Adanya rencana tindak Semua Penanggung

Oktober 2018
lanjut kaji banding Jawab Program
tindak lanjut kaji banding

Semua Penanggung
dalam upaya perbaikan Oktober 2018
Jawab Program
pelayanan terlaksana
terlaksananya evaluasi dan

Oktober 2018 Kapus


NIP. 19730512 199303 2002
DINAS KESEHATAN

BAB IV. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN ( UKMBS)
PASCA SURVEI
KRITERIA 4.1.1. REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat dan individu yang merupakan
Melaksanakan kegiatan IKH Melaksanakan kegiatan IKH sesuai
EP 1 sasaran didokumentasikan secara lengkap termasuk
(SMD,MMD) dengan KAK yang ada
dokumentasi proses indentifikasi kebutuhan dan
harapan tersebut
Kerangka acuan, metoda dan instrumen identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
melengkapi dokumen proses
masyarakat dan individu yang merupakan sasaran Penyusunan kerangka acuan, metode,
EP 2 penyusunan kerangka acuan, metode
didokumentasikan lengkap, termasuk dokumentasi instrumen analisis kebutuhan
dan instrumen
proses penyusunan kerangka acuan, metode dan
instrumen
Melaksananakan identifikasi dicatat

dan dianalisis dengan metoda analisis
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis dengan metoda
tertentu yang dijadikan masukan
analisis tertentu yang dijadikan masukan untuk Melengkapi hasil identifikasi yang
untuk penyusunan kegiatan, sehingga
penyusunan kegiatan, semua itu terdokumentasi dicatat dan dianalisis dengan metoda
EP 3 terdokumentasi dengan baik
dengan baik termasuk dokumentasi proses penyusunan analisis dan dijadikan masukan untuk
termasuk dokumentasi proses
kegiatan bersama yang dibuktikan dengan Undangan, kegiatan tersebut
penyusunan kegiatan bersama yang
Daftar hadir dan Notulen, serta
dibuktikan dengan Undangan, Daftar
hadir dan Notulen
Menyusun rencana kegiatan UKM

Dalam kegiatan proses penyusunan rencana kegiatan yang didasarkan hasil analisis
UKM harus didasarkan hasil analisis yang tajam tentang kebutuhan dan harapan
tentang kebutuhan dan harapan masyarakat dan masyarakat dan dituangkan ke dalam melengkapi hasil analisis rencana
EP 4 dituangkan ke dalam Surat Keputusan Kepala Surat Keputusan Kepala Puskesmas kegiatan UKM tentang kebutuhan dan
Puskesmas tentang Rencana kegiatan masing masing tentang Rencana kegiatan masing harapan masyarakat
UKM serta ada proses nyusunan kegiatan tersebut yang masing UKM serta ada proses
didokumentasikan nyusunan kegiatan tersebut yang
didokumentasikan
Kegiatan-kegiatan yang sudah tersusun tersebut harus melaksanakan kegiatan lintas

dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok sektoral untuk memberikan informasi
melengkapi dokumen kegiatan lintas
EP 5 masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kepada masyarakat tentang
sektoral
dan harus dibuktikan dengan dokumen yang pelaksanaan kegiatan yang telah
mendukungnya tersusun
Kegiatan - kegiatan UKM yang tersusun

dikomunikasikan dan dikoordinasikan dengan lintas Membuat SOP Koordinasi dan Mengumpulkan bukti pelaksanaan
EP 6 program dan lintas sektoral yang sudah terjadwal Komunikasi lintas program dan kordinasi dan komunikasi lintas
dengan mengikuti SOP komunikasi dan koordinasi Linsek program dan lintas sektoral
yang tersusun dengan benar
Rencana - rencana kegiatan yang sudah dituangkan kordinasi dengan admen untuk
bekerjasama dengan admen ntuk
kedalam RPK, harus juga dituangkan kedalam Surat membuat SK Kepala Puskesmas
membuat SK Kepala Puskesmas
EP 7 Keputusana Kepala Puskesmas tentang kegiatan tentang kegiatan masing-masing
tentang kegiatan masing-masing UKM
masing - masing UKM sesuai dengan tata naskah yang UKM yang telah dituangkan dalam
yang telah dituangkan dalam RPK
terkini RPK
KRITERIA 4.1.2.
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik

membuat kerangka acuan tentang
pelaksanaan kegiatan UKM harus ada dan proses
EP 1 pelaksanaan kegiatan UKM dalam
penyusunan kerangka acuan tersebut harus dibuat
memperoleh umpan balik
sebagai bukti dokumen yang mendukungnya.
Hasil identifikasi umpan balik kegiatan harus dapat mengidentifikasi hasil umpan balik
mengumpulkan bukti dan dokumentasi
EP 2 dibuktikan dengan dokumen dan bukti proses dengan dengan membuat bukti dan
proses analisis umpan balik
analisisnya juga harus tersedia dokumentasi proses analisisnya
melaksanakan kegiatan pembahasan
Proses pembahasan umpan balik dapat dilakukan
umpan balik dalam kegiatan lokmin
melalui kegiatan lokmin lintas program dan sektoral melaksanakan kegiatan lokmin
lintas program dan sektoral dengan
EP 3 dengan bukti undangan, daftar hadir dan notulen serta linsprog dan linsek sesuai dengan
bukti undangan, daftar hadir dan
prosesnya mengikuti SOP yang sudah dibuat dengan SOP yang sudah dibuat dengan benar
notulen serta prosesnya mengikuti SOP
benar
yang sudah dibuat dengan benar
Semua program UKM mempunyai Hasil identifikasi mengumpulkan semua kegiatan

mengumpulkan bukti semua kegiatan
yang digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau program UKM sebagai bahan
EP 4 program UKM sebagai bahan perbaikan
pelaksanaan kegiatan. Dan dibuktikan dengan perbaikan rencana atau pelaksanaan
rencana atau pelaksanaan kegiatan
dokumentasi yang mendukung kegiatan
melaksanakan evaluasi setiap

Tindak lanjut dan evaluasi dilakukan terhadap mengevaluasi program UKM sebagai
program UKM sebagai tindak lanjut
EP 5 perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan tindak lanjut perbaikan rencana maupun
perbaikan rencana maupun
dengan bukti bukti yang mendukungnya pelaksanaan kegiatan
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
Identifikasi permasalahan yang dilakukan Puskesmas

mengidentifikasi semua
harus dilakukan pada semua permasalahan yang
permasalahan sesuai dengan semua permasalahan di identifikasi
EP 1 meliputi penyelenggaraan kegiatan UKM, regulasi,
pedoman dan dibuktikan dengan sesuai dengan pedoman.
pengembangan teknologi dan pedoman. Dan
dokumen
dibuktikan dengan dokumen yang mendukungnya
Semua program UKM baik yang esensial ataupun mengumpulkan semua hasil semua
melaksanakan semua program UKM
pengembangan melakukan identifikasi peluang- program UKM baik yang essensial
baik yang essensial maupun
EP 2 peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan maupun pengembangan serta
pengembangan serta melakukan hasil
untuk mengatasi permasalahan tersebut dan dibuktikan melakukan hasil identifikasi peluang-
identifikasi peluang-peluang inovatif.
dengan dokumen yang mendukungnya peluang inovatif.
Semua program inovasi puskesmas yang ada harus melaksanakan kegiatan lintas
kegiatan linsek dilaksanakan dalam
dibahas dengan masyarakat, sasaran, lintas program sektoral untuk memberikan informasi
EP 3 upaya memberikan informasi kepada
dan lintas sektor dengan dukungan bukti dokumen kepada masyarakat tentang program
masyarakat tentang program inovasi
yang lengkap inovasi
melaksanakan kegiatan UKM

Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas setiap kegiatan UKM direncanakan,
Puskesmas sesuai yang telah
EP 4 direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi dengan dan mengevaluasi kegiatan inovasi
direncanakan, dan mengevaluasi
bukti bukti yang mendukungnya tersebut
kegiatan inovasi tersebut
melaksanakan kegiatan lintas

Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan linsprog dan linsek dapat
program, dan lintas sektoral untuk
kegiatan harus dikomunikasikan kepada lintas memberikan informasi dan hasil
EP 5 memberikan informasi dan hasil
program, lintas sektor terkait dan Dinas Kesehatan pelaksanaan serta evaluasi sesuai
pelaksanaan serta evaluasi sesuai
dengan bukti dokumen yang mendukungnya, dengan Sop
dengan Sop
KRITERIA 4.2.1.
EP 1
Pelaksanaan kegiatan UKM dilaksanakan oleh

pelaksana program yang berkompeten yaitu petugas kegiatan pelatihan bagi pemegang
mengususlkan kegiatan pelatihan
dengan jabatan fungsional program tersebut atau jika program UKM yang tidak sesuai
EP 2 bagi pemegang program UKM yang
dilaksanakan oleh petugas dengan jenjang pendidikan dengan kompetensinya dapat
tidak sesuai dengan kompetensinya
D3 kesehatan yang bukan profesi tetapi sudah dilaksanakan dengan baik
mengikuti pelatihan yang disyaratkan

Jadwal dan pelaksanaan kegiatan harus diinformasikan kegiatan lintas program, dan lintas
EP 3 kepada sasaran dengan bukti dokumen yang sektoral dapat memberikan informasi
memberikan informasi tentang
mendukungnya tentang jadwal kegiatan
jadwal kegiatan
kegiatan program UKM harus sesuai

Setiap pelaksanaan kegiatan program UKM harus
mengumpulkan bukti pelaksanaan dengan jadwal yang sudah ditetapkan
EP 4 sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan dengan
kegiatan UKM dengan bukti dokumen yang
bukti dokumen yang mendukungnya
mendukungnya
mengumpulkan bukti pelaksanaan kegiatan program UKM harus

Setiap kegiatan program UKM harus dilakukan
setiap program kegiatan UKM yang dilakukan evaluasi dan ditindaklanjuti
EP 5 evaluasi dan ditindaklanjuti hasil evaluasi tersebut
tekah dilakuakan evaluasi dan hasil evaluasi tersebut dengan bukti
dengan bukti yang jelas
tindaklanjutnya yang jelas
KRITERIA 4.2.2.
setiap Informasi tentang kegiatan
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada disampaikan kepada masyarakat,
EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran dengan bukti bukti yang jelas menjadi sasaran dengan bukti bukti
jadwal kegiatan
yang jelas
EP 2
EP 3 Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas mengumpulkan bukti penyampaian melaksanakan kegiatan linsek dengan
sektor terkait dengan bukti - bukti yang lengkap informasi kepada linpsek terkait memberikan informasi kegiatan UKM
melaksanakan kegiatan l evaluasi

terhadap kejelasan informasi yang
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
melaksanakan evaluasi terhadap disampaikan kepada sasaran, lintas
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
kejelasan informasi yang program, dan lintas sektor terkait,
EP 4 sektor terkait, dengan bukti dokumen yang
disampaikan kepada sasaran, lintas dengan bukti dokumen yang
mendukungnya dan dilakukan pada semua program
program, dan lintas sektor terkait, mendukungnya dan dilakukan pada
UKM baik esensial ataupu n pengembangan
semua program UKM baik esensial
ataupu n pengembangan
melaksanakan evaluasi terhadap

Setiap hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi
Melaksanakan tindak lanjut hasil penyampaian informasi harus di
EP 5 harus di laksakanan tindak lanjut dengan bukti - bukti
evaluasi penyampaian informasi laksakanan tindak lanjut dengan bukti -
yang mendukungnya
bukti yang mendukungnya
KRITERIA 4.2.3.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas harus memastikan waktu dan tempat
melaksanakan penjadwalan kegiatan melaksanakan penjadwalan kegiatan
EP 1 pelaksanaan kegiatan mudah diakses oleh
UKM Puskesmas UKM Puskesmas
masyarakat.dengan menggunakan metode atau
instrumen tertentu sebagai bukti kegiatan tersebut
EP 2
melaksanakan penyampaian melaksanakan penyampaian informasi

setiap kegiatan program UKM yang dikomunikasikan
informasi tentang kegiatan UKM tentang kegiatan UKM kepada
EP 3 kepada masyarakat harus jelas termasuk tahapan atau
kepada masyarakat dengan jelas masyarakat dengan jelas termasuk alur
alur kegiatan tersebut
termasuk alur kegiatan tersebut kegiatan tersebut
Semua kegiatan program UKM harus dilakukan

EP 4 evaluasi akses amsyarakat dan atau sasaran terhadap melaksanakan evaluasi program melaksanakan evaluasi program
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas dengan pelaksanaan UKM Puskesmas pelaksanaan UKM Puskesmas
bukti - bukti yang mendukungnya
melengkapi bukti dokumen kegiatan mengumpulkan bukti dokumentasi

Tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat
evaluasi akses amsyarakat dan kegiatan evaluasi akses amsyarakat dan
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
EP 5 sasaran terhadap kegiatan sasaran terhadap kegiatan pelaksanaan
UKM Puskesmas harus dapat dibuktikan dengan
pelaksanaan UKM Puskesmas yang UKM Puskesmas yang telah
dokumen yang lengkap
telah dilaksanakan dilaksanakan
mendokumentasikan bukti
Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian mendokumentasikan bukti
penyampaian informasi tentang
informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan penyampaian informasi tentang waktu
EP 6 waktu dan tempat pelaksanaan
termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat dan tempat pelaksanaan kegiatan apbila
kegiatan apbila terjadi perubahan
harus ada terjadi perubahan wakrtu atau tempat
wakrtu atau tempat
KRITERIA 4.2.4.
Untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan

EP 1 kegiatan dengan masyarakat dan atau sasaran harus adanya perbaikan kesepakatan waktu melakukan kesepakatan waktu dan
ditetapkan kedalam SOP penyusunan jadual dan tempat dan tempat pelaksanaan kegiatan tempat pelaksanaan kegiatan
Penetapan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan mendokumentasikan bukti penetapan melakukan pendokumentasian bukti
EP 2 dengan lintas program dan lintas sektor terkait, tentang waktu dan tempat penetapan tentang waktu dan tempat
dilaksnakan secara bersama, dengan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan dengan lintas pelaksanaan kegiatan dengan lintas
yang mendukungnya program dan lintas sektoral program dan lintas sektoral
Monitoring penanggung jawab UKM Puskesmas
terhadap pelaksanaan kegiatan tetap waktu, tepat melaksanakan monitoring penanggung
PJ UKM memonitoring terhadap
sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan jawab UKM Puskesmas terhadap
pelaksanaan kegiatan tepat waktu
EP 3 dilakukan pada semua program UKM yang ada baik pelaksanaan kegiatan tepat waktu tepat
tepat sasaran dan sesuai dengan
program esensial dan pengembangan dan digambarkan sasaran dan sesuai dengan tempat yang
tempat yang direncanakan
langkah - langkahnya dengan jelas di dalam SOP direncanakan
monitoring
melaksanakan Evaluasi terhadap

ketepatan waktu, ketepatan sasaran
Evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran
dan tempat pelaksanaan dilakukan
EP 4 dan tempat pelaksanaan dilakukan oleh semua program
oleh semua program UKM baik yang
UKM baik yang esensial ataupun yang pengembangan
esensial ataupun yang
pengembangan
melakukan tindak lanjut hasil

Tindak lanjut hasil evaluasi harus dilakukan oleh
evaluasi harus dilakukan oleh semua melaksanakan tindak lanjut terhadap
EP 5 semua program UKM baik yang esensial maupun
program UKM baik yang esensial hasil evaluasi
pengembangan
maupun pengembangan
KRITERIA 4.2.5.
mengumpulkan identifikasi melaksanakan identifikasi

pelaksana identifikasi permasalahan dan hambatan permasalahan dan hambatan dalam permasalahan dan hambatan dalam
EP 1 dalam pelaksanaan kegiatan harus dilakukan secara pelaksanaan kegiatan secara bersama pelaksanaan kegiatan secara bersama -
bersama - sama dengan dukungan bukti dokumen - sama dengan dukungan bukti sama dengan dukungan bukti dokumen
identifikasi serta dokumentasi proses tersebut dokumen identifikasi serta identifikasi serta dokumentasi proses
dokumentasi proses tersebut tersebut
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM menganalisis terhadap permasalahan melaksanakan analisis terhadap
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap dan hambatan dalam pelaksanaan permasalahan dan hambatan dalam
EP 2 permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan rencana tindaklanjut oleh kepala pelaksanaan rencana tindaklanjut oleh
dengan pendekatan tertentu dan didukung proses puskesmas dan penanggungjawab kepala puskesmas dan
pelaksanaan analisis secara bersama UKM penanggungjawab UKM
membuat Perencanaan tindak lanjut

Perencanaan tindak lanjut untuk mengatasi masalah untuk mengatasi masalah dan
EP 3 dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan harus hambatan dalam pelaksanaan melaksanakan tindak lanjut terhadap
didokumentasikan dan proses penyusunan rencana kegiatan harus didokumentasikan hasil analisis maslah dan hambatan
tindak lanjut harus didukung bukti dan proses penyusunan rencana
tindak lanjut harus didukung bukti
Dalam melaksanakan tindak lanjut oleh Penanggung

EP 4 jawab UKM Puskesmas harus dapat dibuktikan dengan mengumpulkan bukti pelaksanan tindak
dokumen yang menggambarkan proses pelaksanaan lanjut
tindak lanjut
Tindak lajut yang sudah dilaksanakan harus dilakukan

mengumpulkan bukti pelaksanan mengumpulkan bukti pelaksanan tindak
EP 5 evaluasi keberhasilan, dengan bukti - bukti yang
tindak lanjut serta mengevaluasinya lanjut serta mengevaluasinya
mendukungnya
KRITERIA 4.2.6
membuat SK tentang media

membuat SK tentang media komunikasi
komunikasi yang digunakan untuk
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang yang digunakan untuk menangkap
menangkap keluhan masyarakat atau
digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau keluhan masyarakat atau sasaran
EP 1 sasaran kegiatan UKM, dengan
sasaran kegiatan UKM, dengan menyebutkan jenis kegiatan UKM, dengan menyebutkan
menyebutkan jenis media
media komunikasi yang disediakan Puskesmas jenis media komunikasi yang
komunikasi yang disediakan
disediakan Puskesmas
Puskesmas
EP 2
Kegiatan analisis terhadap keluhan dilakukan oleh melaksanakan Kegiatan analisis

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan terhadap keluhan dilakukan oleh
mengumpulkan bukti analisis
EP 3 pelaksana secara bersama - sama. dan harus dapat Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
keluhan
membuktikan proses analisis yang sudah dilaksanakan UKM dan pelaksana secara bersama -
secara lengkap sama.
Ada Bukti yang menunjukan bahwa Kepala

EP 4 Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan mengumpulkan bukti pelaksanaan melaksanakan kegiatan rencana tindak
Pelaksana secara bersama melakukan tindak lanjut tindak lanjut keluhan masyarakat lanjut dari keluhan masyarakat
terhadap keluhan.
Penyampaian informasi tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan kepada sasaran, Harus mengumpulkan bukti penyampaian melaksanakan Penyampaian informasi
EP 5 mengikuti SOP penanganan keluhan yang langkah - informasi tetntang umpan balik dan tentang umpan balik dan tindak lanjut
langkahnya menggambarkan proses sebenarnya, serta tindak lanjut terhadap keluhan terhadap keluhan kepada sasaran,
bukti dokumennya harus ada
KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
Hasil analisis terhadap capaian indikator - indikator mengumpulkan dokumen hasil melaksanakan analisis terhadap capaian
EP 3 yang ditetapkan harus didukung oleh dokumen yang analisis pencapaian indikator indikator - indikator dan waktu
jelas jenis, hasil, dan waktu pencapaiannya kegiatan UKM pencapaiannya kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut hasil

Pelaksana tindak lanjut hasil analisis dalam bentuk
mengumpulkan bukti pelaksanan analisis dalam bentuk upaya-upaya
upaya-upaya perbaikan dilaksanakan bersama oleh
EP 4 hasil tindak lanjut dan hasil perbaikan dilaksanakan bersama oleh
Kepala puskesmas, penanggung jawab UKM dan
analisissnya Kepala puskesmas, penanggung jawab
pelaksana program
UKM dan pelaksana program
Hasil analisis dan tindak lanjut tidak hanya dibuktikan melaksanakan RTL didukung dengan
EP 5 dengan dokumen hasil tetapi juga harus didukung oleh mengumpulkan bukti dokumen dan dokumen proses analisis yang
dokumen proses analisis yang digunakan (pendekatan tindaklanjut digunakan (pendekatan analisis
analisis tertentu) tertentu)
Jumlah
UPATEN SERANG
SEHATAN
MATAN PADARINCANG
TRATEGI (PPS)
ERORIENTASI SASARAN ( UKMBS)
PENANGGUNG
JAWAB
Adanya umpan balik dari

masyarakat sebagai bahan
Oktober 2017 Kapus,PJ UKM
perencanaan puskesmas
kedepannya.
terlaksananya penyusunan
kerangka acuan, metode dan Oktober 2017 Pj UKM
instrumen
terlaksannaya hasil identifikasi yang

Oktober 2017 Pj UKM
dicatat dan dianalisis
terlaksananya hasil analisis rencana

kegiatan UKM tentang kebutuhan Januari 2018 Kepala Puskesmas
dan harapan masyarakat
terlaksananya kegiatan lintas

sektoral dalam memeberikan Februari 2018 Kepala Puskesmas
informasi kepada masyarakat.

Maret 2018 Kepala Puskesmas
program dan lintas sektoral
terbentuknya SK Kepala Puskesmas

tentang kegiatan masing-masing
Februari 2018 Kepala Puskesmas
UKM yang telah dituangkan dalam
RPK
terbentuknya kerangka acuan

tentang pelaksanaan kegiatan UKM Maret 2019 Pj UKM
dalam memperoleh umpan balik
terlaksananya kegiatan identifikasi

Januari 2018 Pj UKM
kegiatan umpan balik
terlaksananya kegiatan identifikasi
kegiatan umpan balik kegiatan
pembahasan umpan balik dalam Februari 2018 Pj UKM
kegiatan lokmin lintas program dan
sektoral
terlaksananya identifikasi kegiatan

program UKM dalam perbaikan April 2018 Pj UKM
rencana dan pelaksanaan kegiatan
terlaksananya evaluasi program

April 2018 Pj UKM
Kegiatan UKM
terlaksananya identifikasi
April 2018 Pj UKM
permasalahan kegiatan UKM
terlaksananya semua program UKM

baik yang essensial maupun
pengembangan serta melakukan April 2018 Pj UKM
hasil identifikasi peluang-peluang
inovatif.
terlaksananya kegiatan linsek dalam

upaya memberikan informasi
April 2018 Pj UKM
kepada masyarakat tentang program
inovasi
terlaksananya kegiatan UKM dan

tereveluasinya kegiatan-kegiatan April 2018 Pj UKM
tersebut

upaya memberikan informasi
April 2018 Pj UKM
kepada masyarakat tentang program
inovasi
setiap program memiliki

kompetensi yang sesuai dengan Maret 2018 Pj UKM
program yang dilaksanakan.

Februari 2018 Pj UKM
jadwal kegiatan
terlaksananya kegiatan program

UKM yang sesuai dengan jadwal
Desember 2018 Pj UKM
yang sudah ditetapkan dengan bukti
dokumen yang mendukungnya
terlaksananya kegiatan program

UKM serta dilakukan evaluasi dan
ditindaklanjuti hasil evaluasi
tersebut dengan bukti yang jelas
Maret 2018 Pj UKM
jadwal kegiatan

upaya memberikan informasi Maret 2018 Pj UKM
kegiatan UKM
terlaksananya kegiatan l evaluasi

terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait,
dengan bukti dokumen yang
mendukungnya dan dilakukan pada
semua program UKM baik esensial
ataupu n pengembangan
terlaksananya kegiatan evaluasi

terhadap penyampaian informasi
harus di laksakanan tindak lanjut Desember 2018 Pj UKM
dengan bukti - bukti yang
mendukungnya
setiap kegiatan ukm dilaksanakan

Januari 2018 Pj UKM
sesuai dengan jadwal
terlaksananya penyampaian
informasi tentang kegiatan UKM
kepada masyarakat dengan jelas
termasuk alur kegiatan tersebut
terlaksananya evaluasi program

Oktober 2018 Pj UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas
terlaksananya bukti dokumen

kegiatan evaluasi akses amsyarakat
dan sasaran terhadap kegiatan Oktober 2018 Pj UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas yang
telah dilaksanakan
Dokumentasi bukti penyampaian

informasi tentang waktu dan tempat
Oktober 2018 Pj UKM
pelaksanaan kegiatan apbila terjadi
perubahan wakrtu atau tempat
terlaksananya waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat dan atau sasaran harus
Oktober 2018 Pj UKM
ditetapkan kedalam SOP
penyusunan jadual dan tempat
terlaksananya pendokumentasian
bukti penetapan tentang waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan Oktober 2018 Pj UKM
dengan lintas program dan lintas
sektoral
terlaksananya monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan tepat waktu
Oktober 2018 Pj UKM
tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan
bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi terhadap ketepatan waktu Oktober 2018 Pj UKM
sasaran dan tempat pelaksanaan.
bukti tindak lanjut Oktober 2018 Pj UKM
hasil identifikasi masalah dan

Oktober 2018 Pj UKM
hambatan pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan analisis masalah

November 2018 Pj UKM
dan hambatan, RTL
RTL November 2018 Pj UKM
bukti pelaksanaan tindak lanjut

Maret 2018 Pj UKM
surat tugas, visum, dokumentasi.
evaluasi terhadap tindak lanjut dan

Maret 2018 Pj UKM
hambatan.
tersedianya media komunikasi yang

digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM,
tersedianya hasil analisis dari

Maret 2018 Pj UKM
keluhan masyarakat
terlaksananya kegiatan tindak lanjut

April 2018 Pj UKM
dari keluhan masyarakat
terlaksananya Penyampaian
informasi tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan April 2018 Pj UKM
kepada sasaran, di buktikan dengan
dokumen
terlaksanya capaian indikator -

indikator dan waktu pencapaiannya Oktober 2018 Pj UKM
kegiatan UKM
adanya hasil tindak lanjut Oktober 2018 Pj UKM
adanya hasil RTL Oktober 2018 Pj UKM
Kepala UPT Puskesmas Kec. Padarincang

NIP. 19730512 199303 2002
P
UPT PU
Tel
PERENCA
STANDAR/KRITERIA
NO REKOMENDASI
ELEMEN PENILAIAN
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 . Kepala Puskesmas
menetapkan persyaratan
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi
kompetensi Penanggung jawab
dalam sebuah SK dengan lampiran yang jelas terutama
UKM Puskesmas sesuai dengan
syarat minimal yang harus dimiliki oleh pelaksana UKM
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 2 Kepala Puskesmas Penetapan Penanggung jawab UKM Puskesmas harus

menetapkan Penanggung jawab sesuai dengan persyaratan kompetensi. Baik dari
UKM Puskesmas sesuai dengan jenjang pendidikan formal ataupun pelatihan yang
persyaratan kompetensi. disyaratkan
EP 3 Kepala Puskesmas melakukan Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi

analisis kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas baik
Puskesmas. yang esensial ataupun pengembangan
EP 4 Kepala Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis
Rencana pengembangan kompetensi untuk menindak lanjuti
kompetensi tersebut untuk
analisis kompetensi, harus dilakukan kepada semua petugas
peningkatan kompetensi
program UKM
Puskesmas.
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 . Kepala Puskesmas
menetapkan persyaratan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
kompetensi Penanggung jawab
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti
pedoman penyelenggaraan UKM kegiatan orientasi.
Puskesmas.
EP 2 Kepala Puskesmas Menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk

menetapkan Penanggung jawab
Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru
persyaratan kompetensi. ditugaskan
EP 3 Kegiatan orientasi untuk

Penanggung jawab dan Pelaksana SOP kegiatan Orientasi untuk penanggung jawab dan
yang baru ditugaskan dilaksanakan pelaksana yang Baru harus jelas dan lengkap
sesuai dengan kerangka acuan.
melakukan evaluasi terhadap Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan orientasi
orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Puskesmas dan Pelaksana yang Pelaksana yang baru ditugaskan.
baru ditugaskan.
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 Ada kejelasan tujuan, Kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap
sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap
UKM Puskesmas yang ditetapkan
UKM Puskesmas harus dituangkan kedalam Kerangka
oleh Kepala Puskesmas. acuan baik UKM esensial ataupun pengembangan
EP 2 Tujuan, sasaran, dan tata nilai Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
tersebut dikomunikasikan kepada
pelaksana, sasaran, lintas program
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
dan lintas sektor terkait. program dan lintas sektor terkait.
EP 3 Dilakukan evaluasi terhadap
penyampaian informasi yang Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi
diberikan kepada sasaran,
yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas
pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait untuk memastikan program dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan informasi tersebut dipahami dengan baik.
baik.
KRITERIA 5.1.4
EP 1 . Penanggungjawab UKM
Puskesmas melakukan pembinaan Setiap pembinaan yang dilakukan bersifat periodik dan
kepada pelaksana dalam dilaksanakan dengan bukti yang lengkap dan jelas
melaksanakan kegiatan.
EP 2 . Pembinaan meliputi Pembinaan yang dilakukan terhadap pelaksanaan

penjelasan tentang tujuan, tahapan
kegiatan harus secara komprehensif yang meliputi
pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan tujuan, tahapan kegiatan, teknis pelaksanaan dan
pedoman yang berlaku. mengacu pada pedoman yang jelas
EP 3 Pembinaan dilakukan secara Pembinaan program UKM dilakukan secara periodik

periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati dan pada waktu-waktu
sesuai dengan jadwal yang disepakati dengan
tertentu sesuai kebutuhan dukungan bukti yang lengkap
EP 4 . penanggung jawab UKM

Puskesmas mengkomunikasikan Penanggung jawab UKM Puskesmas
tujuan, tahapan pelaksanaan mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas
lintas program dan lintas sektor sektor terkait dengan dukungan bukti yang jelas dan
terkait dengan dukungan bukti yang lengkap
jelas dan lengkap
EP 5 Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
Puskesmas melakukan koordinasi
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
dalam pelaksanaan kegiatan kepada
lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor terkait dengan bukti yang
terkait. lengkap
EP 6 Ada kejelasan peran lintas Kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait
program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
yang disepakati bersama dan sesuai penyelenggaraan UKM Puskesmas dan dibutikan
pedoman penyelenggaraan UKM dengan dokumen yang mendukung proses kesepakatan
Puskesmas. bersama
EP 7 Penanggung jawab UKM Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

Puskesmas melakukan evaluasi dan
komunikasi dan koordinasi lintas program serta lintas
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas sektor harus dilakukan oleh semua program UKM baik
program dan lintas sektor. yang esensial ataupun pengembangan
KRITERIA 5.1.5
EP 1 Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan identifikasi kegiatan mengidentifikasi risiko terhadap lingkungan
kemungkinan terjadinya risiko dan masyarakat dalam pelaksanaan dan kegiatan di
terhadap lingkungan dan semua program UKM yang ada dengan indentifikasi
masyarakat dalam pelaksanaan yang rinci semua risiko yang akan timbul
kegiatan.
EP 2 Penanggung jawab UKM Semua program UKM harus melakukan analisis risiko
Puskesmas dan pelaksana kegiatan dengan bukti rekapitulasi risiko - risiko yang
melakukan analisis risiko. mungkin timbul
EP 3 Penanggung jawab UKM risiko kegiatan di tiap program UKM sudah dibuatkan
Puskesmas dan pelaksana
merencanakan upaya pencegahan
rencana untuk mencegah dan meminimakan risiko
dan minimalisasi risiko. tersebut
EP 4 Penanggung jawab UKM semua program UKM yang mempunyai risiko harus
melakukan upaya pencegahan dan
melakukan pengendalian risiko pada pelaksanaan
minimalisasi risiko. program UKM dengan bukti yang mendukungnya
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

EP 5 Penanggung jawab UKM evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap upaya pencegahan dan
risiko terhadap semua semua program UKM baik yang
minimalisasi risiko. esensial maupun pengembangan dengan bukti
EP 6 Jika terjadi kejadian yang Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
tidak diharapkan akibat risiko risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
dalam pelaksanaan kegiatan, minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas Kesehatan Kabupaten/Kota. Dengan bukti yang
kepada Dinas Kesehatan lengkap seperti adanya dokumen yang dapat
Kabupaten/Kota. menjelaskan hal tersebut
KRITERIA 5.1.6.
menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Kepala Puskesmas menetapkan Surat Keputusan (SK)
Pelaksana UKM Puskesmas untuk dalam memfasilitasi peran serta masyarakat dan
memfasilitasi peran serta sasaran baik survei mawas diri, perencanaan,
masyarakat dan sasaran dalam pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
survei mawas diri, perencanaan, UKM Puskesmas, dan dilakukan untuk semua program
pelaksanaan, monitoring dan UKM baik esensial ataupun pengembangan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 Penanggung jawab UKM Penyusunan rencana, kerangka acuan, dan prosedur

Puskesmas menyusun rencana, pemberdayaan masyarakat harus dibuat oleh
kerangka acuan, dan prosedur penanggung jawab UKM dengan juga adanya bukti
pemberdayaan masyarakat. proses tersebut
EP 3 Ada keterlibatan masyarakat keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri,

dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan UKM Puskesmas, dapat dibuktikan dan
monitoring, dan evaluasi juga dilakukan untuk semua program UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas pengembangan
EP 4 Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas yang melakukan

Puskesmas melakukan komunikasi
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
dengan masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang media komunikasi yang ditetapkan harus di laksanakan
ditetapkan. sesuai dengan SOP komunikasi yang dibuat
EP 5 Adanya kegiatan dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
TIDAK ADA
masyarakat serta kontribusi swasta.
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 Rencana untuk tahun Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam

mendatang terintegrasi dalam RUK RUK Puskesmas dengan bukti dokumen yang
Puskesmas. mendukungnya
EP 3 Ada kejelasan sumber Didalam RUK maupun RPK sudah dijelaskan
pembiayaan baik pada RUK bersumber sumber pembiayaannya baik dari APBN,
maupun RPK yang bersumber dari APBD,termasuk dari swasta (CSR) dan pembiayaan
APBN, APBD, swasta, dan dari swadaya masyarakat dengan dokumen yang
swadaya masyarakat. lengkap
EP 4 Kerangka Acuan tiap UKM Setiap program UKM baik yang esensial ataupun
Puskesmas disusun oleh
pengembangan harus dibuat Kerangka acuan yang
Puskesmas. disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 5 Jadwal kegiatan disusun oleh Adanya bukti dokumen dari proses penyusunan Jadwal
Penanggung jawab UKM kegiatan yang disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas dan Pelaksana
KRITERIA 5.2.2.
Kajian kebutuhan masyarakat (community health

EP 1 Kajian kebutuhan masyarakat
analysis) dilakukan dengan jelas dan sistematis seperti
(community health analysis)
dilakukan. menggunakan pendekatan analisis tertentu dan
terdokumentasi serta tersusun secara lengkap
Kebutuhan dan harapan sasaran kegiatan UKM yang

EP 2 Kajian kebutuhan dan harapan sudah diidentifikasi harus dilakukan analisis yang
sasaran dilakukan dibuktikan dengan dokumen yang mendukung proses
analisisny
EP 3 Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab membahas hasil Adanya bukti proses pembahasana kajian kebutuhan
kajian kebutuhan masyarakat, dan dan harapan masyarakat oleh kepala puskesmas dan
hasil kajian kebutuhan dan harapan penanggung jawab UKM serta dokumen hasil kajian
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan
Puskesmas membahas hasil kajian hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
kebutuhan masyarakat, dan hasil dengan proses yang benar dan dibuktikan atau
kajian kebutuhan dan harapan dituangkan dalam rencana (RPK) Puskesmas
sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran dengan
atau sasaran. bukti yang lengkap
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

Puskesmas melakukan monitoring monitoring pelaksanaan pada semua kegiatan dengan
pelaksanaan kegiatan. bukti yang dokumen yang mendukungnya
EP 3 Dilakukan pembahasan Hasil monitoring harus dilakukan pembahasan oleh

terhadap hasil monitoring oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan langkah - langkah dalam
Pelaksana. SOP pembahasan hasil monitoring
EP 4 Dilakukan penyesuaian
rencana kegiatan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab Penyesuaian rencana kegiatan harus berdasarkan hasil
UKM Puskesmas, lintas program monitoring dan kebutuhan atau harapan masyarakat
dan lintas sektor terkait dengan proses penyusunan bersama anatar Kepala
berdasarkan hasil monitoring, dan Puskesmas, Penanggung jawab UKM, lintas program
jika ada perubahan yang perlu dan lintas sektoral dengan bukti dokumen yang
dilakukan untuk menyesuaikan mendukung kegiatan tersebut
dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
EP 5 Pembahasan untuk perubahan Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan
rencana kegiatan dilakukan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas. Dituangkan
berdasarkan prosedur yang jelas. dalam SOP Perubahan rencana kegiatan
Keseluruhan proses dan hasil monitoring

EP 6 Keseluruhan proses dan hasil
monitoring didokumentasikan.
didokumentasikan yang mencakup semua program
UKM yang ada
EP 7 Keseluruhan proses dan hasil

Proses dan hasil pembahasan perubahan rencana
pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan. kegiatan harus didokumentasikan.
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 Ada uraian tugas Penanggung Ada Bukti dokumen uraian tugas Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas yang UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Puskesmas melalui SK uraian tugas
EP 2 Ada uraian tugas Pelaksana Ada bukti dokumen uraian tugas Pelaksana yang
yang ditetapkan oleh Kepala ditetapkan oleh Kepala Puskesmas melalui SK uraian
Puskesmas. tugas.
EP 3 Uraian tugas berisi tugas, Bukti dokumen Uraian tugas yang ada berisi tugas,
tanggung jawab, dan kewenangan. tanggung jawab, dan kewenangan.
EP 4 Uraian tugas meliputi tugas Di dalam uraian tugas pelaksana program UKM harus
pokok dan tugas integrasi. jelas yaitu meliputi tugas pokok dan tugas integrasi
Ada bukti dokumen yang lengkap tentang Uraian tugas
EP 5 Uraian tugas disosialisasikan
kepada pengemban tugas
disosialisasikan kepada pengemban tugas seperti ada
undangan, daftar hadir dan notulensi
Uraian tugas setiap program UKM harus

EP 7 Uraian tugas disosialisasikan disosialisasikan kepada lintas program terkait, sehingga
kepada lintas program terkait setiap kegiatan UKM mudah untuk dikoordinasikan
dengan jelas
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 Kepala Puskesmas melakukan

monitoring terhadap Penanggung Ada bukti tertulis hasil monitoring Kepala Puskesmas
jawab UKM Puskesmas dalam terhadap penanggung jawab UKM tentang pelaksanaan
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas
uraian tugas.
EP 2 Penanggung jawab UKM Pelaksanaan monitoring terhadap pelaksana dalam

Puskesmas melakukan monitoring melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas
terhadap pelaksana dalam dilakukan berjenjang oleh penanggung jawab UKM
melaksanakan tugas berdasarkan kepada semua program UKM baik yang esensial
uraian tugas. maupun pengamban
EP 3 Jika terjadi penyimpangan Penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas dari

terhadap pelaksanaan uraian tugas pelaksana UKM harus ditindak lanjuti berdasarkan
oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas
hasil monitoring oleh Penanggung jawab UKM
melakukan tindak lanjut terhadap Puskesmas, Kepala Puskesmas dengan bukti - bukti
hasil monitoring. yang mendukungnya
EP 4 Jika terjadi penyimpangan

terhadap pelaksanaan uraian tugas Tindak lanjut penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian
oleh pelaksana, Penanggung jawab tugas dari pelaksana UKM sesuai dengan hasil monitoring
UKM Puskesmas melakukan tindak dengan bukti dokumen yang mendukungnya
lanjut terhadap hasil monitoring.
KRITERIA 5.3.3.
EP 1Periode untuk melakukan Kajian ullang uraian tugas harus dilakukan berdasarkan
kajian ulang terhadap uraian tugas SOP yang jelas dan SK Puskesmas yang ada serta
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. dilaksanakan secara periodik
EP 2 Dilaksanakan kajian ulang Setiap kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu
terhadap uraian sesuai dengan yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana, harus
waktu yang ditetapkan oleh dibuktikan dokumen yang menggambarkan proses kajian
penangung jawab dan pelaksana. ulang tersebut
EP 3 Jika berdasarkan hasil kajian

Walaupun tidak ada revisi uraian tugas karena tidak ada
perlu dilakukan perubahan terhadap
kajian perubahan uraian tugas, harus dibuktikan dengan
uraian tugas, maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.
EP 4 Perubahan uraian tugas

Walaupun tidak ada revisi uraian tugas karena tidak ada
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
kajian perubahan uraian tugas tetapi SK Kepala Puskesmas
berdasarkan usulan dari
tentang hasil revisi uraian tugas sesuai kajian ulang harus
ada sebagai dasar
Puskesmas sesuai hasil kajian.
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas mengidentifikasi pihak- Identifikasi pihak pihak terkait yang berperan aktif
pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk
dalam pengelelolaan dan pelaksanaan UKM harus
berperan serta aktif dalam dapat dibuktikan prosesnya
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Puskesmas bersama dengan lintas Identifikasi peran masing-masing lintas program terkait
program mengidentifikasi peran dilakukan secara bersama / lintas program dengan bukti
masing-masing lintas program proses yang lengkap
terkait
EP 3 Penanggung jawab UKM Proses identifikasi terhadap peran lintas sektor terkait
Puskesmas bersama dengan lintas
sektor mengidentifikasi peran
dalam kegiatan program UKM harus dilakukan secara
masing-masing lintas sektor terkait. bersama - sama dengan bukti yang mendukungnya
EP 4 Peran lintas program dan Peran lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan
lintas sektor didokumentasikan UKM harus didokumentasikan kedalam kerangka
dalam kerangka acuan. acuan
EP 5 Komunikasi lintas program

dan lintas sektor dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme

menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi program harus disusun
koordinasi program. dengan jelas dan benar

Puskesmas melakukan komunikasi
kepada pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sektor terkait.
melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan
sasaran.
EP 4 Penanggung jawab UKM evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam

Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan koordinasi
pelaksanaan kegiatan harus dilakukan pada semua
dalam pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan,

menetapkan peraturan, kebijakan,
dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas, yang dibuktikan dengan
Puskesmas. benar secara dokumen dan substansial
EP 2 Peraturan, kebijakan, Format - format dokumen, peraturan, kebijakan dan

prosedur, dan format-format prosedur harus dikendalikan berdasarkan Surat
dokumen yang digunakan Keputusan Kepala Puskesmas dan SOP pengendalian
dikendalikan. dokumen
EP 3 Peraturan perundangan dan Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
pedoman-pedoman yang menjadi menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal
acuan dikendalikan sebagai sesuai dengan langkah -langkah yang tertuang dalam
dokumen eksternal. SOP pengendalian dokumen eksternal
Proses penyimpanan dan pengendalian Catatan atau

EP 4 Catatan atau rekaman yang rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan
merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan
harus sesuai dengan SOP penyimpanan dan
dikendalikan. pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan
UKM
KRITERIA 5.5.2.
menetapkan kebijakan monitoring Monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
kesesuaian pengelolaan dan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
pelaksanaan UKM Puskesmas kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
terhadap peraturan, pedoman, pelaksanaan kegiatan didasarkan pada SK Monitoring
kerangka acuan, rencana kegiatan, pengelolaan dan pelaksanaan UKM
dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Untuk melakukan monitoring kepatuhan pelaksana
UKM terhadap SOP semua kegiatan harus dibuat SOP
menetapkan prosedur monitoring.
tentang evaluasi kepatuhan terhadap semua SOP yang
ada dan didukung dengan daftar tilik/check list evaluasi
kepatuhan yang memuat semua langkah dalam SOP
EP 3 Penanggung jawab UKM kebijakan dan prosedur monitoring harus didukung

Puskesmas memahami kebijakan dengan instrumen setiap SOP yang mencakup semua
dan prosedur monitoring. program UKM
EP 4 Penanggung jawab UKM monitoring oleh Penanggung jawab UKM

Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai dengan
dilakukansesuai dengan ketentuan yang berlaku,
ketentuan yang berlaku. dengan bukti yang jelas
EP 5 Kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur monitoring harus dievaluasi

monitoring dievaluasi setiap tahun. setiap tahun dengan bukti yang mendukungnya
KRITERIA 5.5.3.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi

kinerja tiap UKM Puskesmas dengan SK yang
menetapkan kebijakan evaluasi
kinerja tiap UKM Puskesmas. substansinya jelas dan rinci serta ada periode waktu
evaluasi
EP 2 Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi
menetapkan prosedur evaluasi kinerja kedalam SK Ka. Pusk dan menjelaskan dalam
kinerja. SOP evaluasi kinerja
EP 3 Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memahami

Puskesmas memahami kebijakan semua kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja dengan
dan prosedur evaluasi kinerja. bukti pemahaman yang mendukungnya.
EP 4 Penanggung jawab UKM evaluasi kinerja dilakukan secara periodek dan

Puskesmas melaksanakan evaluasi
kinerja secara periodik sesuai
dijelaskan langkahnya dalam SOP evaluasi kinerja
dengan ketentuan yang berlaku. serta ada dokumen hasilnya
EP 5 Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi

evaluasi terhadap UKM Puskesmas UKM Puskesmas harus dilaksanakan setiap tahun
tersebut dievaluasi setiap tahun. dengan bukti dokumen yang mendukungnya
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 Kepala Puskesmas dan Monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM dengan

Penanggung jawab UKM prosedur yang ditetapkan dilaksanakan oleh Kepala
Puskesmas melakukan monitoring Puskesmas dan Penanggung jawab UKM sesuai
sesuai dengan prosedur yang dengan langkah - langkah dalam SOP Monitoring
ditetapkan. kesesuaian proses pelaksanaan di tiap tiap UKM
EP 2 Hasil monitoring Rencana tindak lanjut harus dibuat terperinci jelas
ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan
dengan format khusus, sedangkan bukti tindak lanjut
kegiatan. hasil monitoring dilengkapi dokumen lengkap
EP 3 Hasil monitoring dan tindak Rencana tindak lanjut harus dibuat terperinci jelas
lanjut perbaikan didokumentasikan. dengan format khusus
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

Puskesmas memberikan arahan
kepada pelaksana untuk
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan. yang dibuktikan dengan dokumen yang lengkap

Puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 Penanggung jawab UKM melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian

Puskesmas bersama pelaksana kinerja dilakukan secara bersama -sama antara
melakukan tindak lanjut terhadap penanggung jawab UKM dengan Pelaksana serta
hasil penilaian kinerja. dikuatkan dengan bukti prosesnya
EP 4 Hasil kajian dan tindak lanjut Harus ada Dokumen hasil kajian dan tindak lanjut dari
didokumentasikan dan dilaporkan kegiatan UKM yang dilaporkan kepada Kepala
kepada Kepala Puskesmas. Puskesmas
EP 5 Dilakukan pertemuan untuk bukti proses penilaian kinerja bersama dengan kepala
membahas hasil penilaian kinerja Puskesmas harus lengkap yaitu undangan, daftar hadir
bersama dengan Kepala Puskesmas dan notulen
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM penilaian kinerja seharusnya dilakukan secara bersama
Puskesmas melakukan penilaian sama, yang dibuktikan dengan dokumen proses dan
kinerja sesuai dengan kebijakan hasil
dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 Dilaksanakan pertemuan Pertemuan penilaian kinerja UKM harus dilaksanakan

penilaian kinerja paling sedikit dua minimal 2 kali dalam setahun dengan bukti - bukti
kali setahun. yang mendukungnya
EP 3 Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut penilaian kinerja harus dibuat
ditindaklanjuti, didokumentasikan, dengan format khusus yang jelas dan rinci serta
dan dilaporkan. dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupate / Kota
KRITERIA 5.7.1.
EP 2 Hak dan kewajiban sasaran Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
sektor terkait. terkait. Dengan bukti sosialisasi tersebut
KRITERIA 5.7.2.
menentukan aturan, tata nilai dan SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati
Puskesmas, harus disertai lampiran tentang aturan dan
bersama dengan Penanggung jawab tata nilai tersebut
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

EP 2 Penanggung jawab UKM harus memahami terhadap aturan, tata nilai, dan
Puskesmas dan Pelaksana budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas
memahami aturan tersebut. tersebut yang dapat dibutikan dengan dokumen yang
mendukungnya

harus melaksanakan aturan puskesmas dalam setiap
Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan aturan tersebut. aktifitas kerja sehingga menjadi budaya dengan bukti -

Puskesmas melakukan tindak lanjut tindak lanjut jika ada pelaksana yang melakukan tindakan
jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan dilaksanakan oleh
yang tidak sesuai dengan aturan penanggung jawab UKM dengan bukti yang mendukungnya
tersebut.
DINAS KESEHATAN

BAB V
PASCA SURVEI
LANGKAH PEMENUHAN
METODE PERBAIKAN
EP
Menetapkan persyaratan
Pembuatan SK PJ UKM
kompetensi dalam sebuah SK
Menetapkan PJ UKM Pembuatan SK PJ UKM
Melakukan analisis kompetensi Koordinasi antara Kepala puskesmas dan

terhadap PJ UKM baik yang ketua PJ UKM untuk melakukan analis
esensial maupaun yang kompetensi terhadap PJ UKM esensial dan
pengembangan pengembangan
Mengusulkan ke dinas untuk pengadaan

Melakukan RTL terhadap hasil beberapa pelatihan atau mengikut sertakan
analisis kompetensi karyawan untuk mengikuti pelatihan diluar
pengadaan dinas
Melakukan orientasi terhadap
Koordinasi dengan PJ ADMEN untuk
PJ UKM maupaun Pelaksanaan kegiatan orientasi
pelaksananya
Kerangka acuan kegiatan

orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang Koordinasi dengan PJ Admen untuk
Menyusun kerangka acuan kegiatan
baru, harus mengacu pada orientasi
pedoman pembuatan dokumen
internal
Menyusun SOP kegiatan

orientasi untuk penanggung Koordinasi dengan PJ Admen untuk
jawab dan pelaksana yang baru Menyusun SOP orientasi
harus jelas dan lengkap
Melakukan evaluasi terhadap

Koordinasikan dengan PJ Admen untuk
hasil orientasi yang telah
melakukan evaluasi hasil orientasi dengan
dilakukan bersama kepala melibatkan kepala puskesmas
puskesmas
Menyusun tujuan, sasaran, dan Koordinasikan dengan pokja admen dan

tata nilai dari tiap-tiap UKM para pemegang program dan pelaksana
Puskesmas harus dituangkan program untuk menyusun tujuan sasaran
kedalam SK dan Kerangka dan tata nilai yang dituangkan dalam SK
acuan baik UKM esensial dan KAK UKM esensial dan
ataupun pengembangan pengembangan
Sosialisasi tujuan, sasaran dan

tata nilai kepada Melakukan sosialisasi melalui peertemuan
pelaksana,sasaran, lintas rutin bulanan atau pertemuan linsek
program dan lintas sektoral
evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan penyusunan alat atau instrumen untuk
informasi tersebut dipahami menilai penyampaian informasi yang
dengan baik, harus dilakukan diberikan kepada sasaran,pelaksana,lintas
dengan alat atau instrumen program dan lintas sektor terkait.
tertentu, serta dituangkan
dalam rekapan hasil evaluasi
dan juga dapat dibuktikan
prosesnya
Melakukan pembinaan kepada pemegang

Menyusun jadwal pembinaan
dan pelaksana program sesuai jadwal dan
terhadap pelaksana program dilengkapi dokumentasinya
Melakukan Pembinaan yang

dilakukan terhadap
pelaksanaan kegiatan harus Menyusun KAK pembinaan PJ dan
secara komprehensif yang pelaksana program yang jelas tercantum
meliputi tujuan, tahapan tujuan, tahapan kegiatan, tekhnis
kegiatan, teknis pelaksanaan pelaksanaan
dan mengacu pada pedoman
yang jelas
Melakukan pembianaan
program UKM dilakukan Melakukan pembinaan program UKM
secara periodik sesuai dengan sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan
jadwal dengan bukti yang disertai dengan bukti yang lengkap
lengkap
Melakukan sosialisaasi dan

komunikasi dengan lintas
program dan lintas sektoral Melakukan sosialisasi melalui peertemuan
terkait dengan tujuan, tahapan rutin bulanan atau pertemuan linsek
pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kegiatan
Melakukan koordinasi antara PJ UKM
Koordinasi dengan lintas dalam pelaksanaan kegiatan antara lintas
program dan lintas sektoral yang dilakukan
program dan lintas sektoral dalam pertemuan rutin bulanan pemegang
terkait pelaksanaan kegiatan program, lokmin bulanan dan lokakarya
triwulan lintas sektoral
Melakukan sosialisasi peran lintas program

Melakukan sosialisasai peran dan lintas sektoral dalam kegiatan
dari lintas program dan lintas lokakarya triwulan pertama lintas sektoral
sektoral terkait yang disertai atau lokakarya bulanan untuk lintas
dokumen yang mendukung program serta menandatangai kesepakatan
proses kesepakatan bersama bersama untuk mendukung kegiatan
tersebut
Mengevaluasi dan melakukan

tindak lanjut terhadap Koordinasi antara PJ UKM esensial dan
pengembangan untuk mengevaluasi serta
pelaksanaan komunikasi dan menindak lanjuti pelaksanaan komunikasi
koordinasi lintas program dan dan koordinasi
sektoral
melakukan identifikasi resiko PJ UKM berkoordinasi dengan ketuia

terhadap lingkungan dan PMKP dalam identifikasi resiko terhadap
masyarakat dalam pelaksanaan lingkungan dan masyarakat dalam
dan kegiatan di semua program pelaksanaan kegiatan di semua program
UKM UKM
melakukan analisis resiko PJ UKM berkoordinasi dengan semua

pemegang program dalam melakukan
kegiatan UKM dengan bukti
analisis resiko kegiatan dengan bukti
rekapitulasi yang mungkin rekapitulasi risiko-risiko yang mungkin
timbul timbul
membuat rencana untuk pemegang program UKM sudah membuat
mencegah dan meminimalkan rencana untuk mencegah dan
risiko kegiatan meminimalkan risiko kegiatan UKM
melakukan pengendalian risiko PJ UKM berkoordinasi dengan pelaksana

pada pelaksanaan program program melakukan pengendalian risiko
UKM dengan bukti yang pada pelaksanaan program UKM dengan
mendukungnya bukti yang mendukungnya
melakukan evaluasi terhadap PJ UKM berkoordinasi dengan ketua

upaya pencegahan dan PMKP melakukan evaluasi terhadap upaya
minimalisasi risiko terhadap pencegahan dan minimalisasi risiko
semua semua program UKM terhadap semua semua program UKM baik
baik yang esensial maupun yang esensial maupun pengembangan
pengembangan dengan bukti dengan bukti dokumen yang
dokumen yang mendukungnya mendukungnya
minimalisasi akibat risiko, dan PJ UKM berkoordinasi dengan ketua

kejadian tidak diinginkan dan PMKP untuk minimalisasi akibat risiko,
melaporkan ke Kepala dan kejadian tidak diinginkan dan
Puskesmas dan Dinas melaporkan ke Kepala Puskesmas dan
Kesehatan Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Dengan
Dengan bukti yang lengkap bukti yang lengkap seperti adanya
seperti adanya dokumen yang dokumen yang dapat menjelaskan hal
dapat menjelaskan hal tersebutt tersebut
menetapkan Surat Keputusan PJ UKM berkoordinasi dengan PJ admen
dalam menetapkan Surat Keputusan (SK)
(SK) dalam memfasilitasi peran dalam memfasilitasi peran serta
serta masyarakat dan sasaran masyarakat dan sasaran
menyusun rencana, kerangka PJ UKM menyusun rencana. Kerangka

acuan, dan prosedur acuan dan prosedur pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat masyarakat
melibatan masyarakat dalam PJ UKM berkoordinasi dengan pelaksana

survey mawas diri, dalam melibatkan masyarakat dalam
survey mawas diri, perencanaan,
perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas dan
pelaksanaan UKM Puskesmas menyertakan bukti
melakukan komunikasi dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas yang

masyarakat dan sasaran, melakukan komunikasi dengan masyarakat
melalui media komunikasi dan sasaran, melalui media komunikasi
yang ditetapkan yang ditetapkan
PJ UKM berkoordinasi dengan pelaksana

semua program untuk membuat Rencana
membuat RUK Puskesmas untuk tahun mendatang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas dengan bukti dokumen
yang mendukungnya
memastikan kejelasan yg ada
Didalam RUK maupun RPK PJ UKM berkoordinasi dengan bendahara
mengenai sumber puskesmas dalam penyusunan RUK
maupun RPK mengenai sumber
pembiayaannya baik dari
pembiayaannya baik dari APBN,
APBN, APBD,termasuk dari APBD,termasuk dari swasta (CSR) dan
swasta (CSR) dan pembiayaan pembiayaan dari swadaya masyarakat
dari swadaya masyarakat dengan dokumen yang lengkap
dengan dokumen yang lengkap
PJ UKM berkoordinasi dengan semua

membuat Kerangka acuan pelaksaan program UKM baik yang
setiap program UKM esensial ataupun pengembangan untuk
membuat Kerangka acuan program
meyusun Jadwal kegiatan PJ UKM berkoordinasi dengan pelaksana

UKM untuk menyusun Jadwal kegiatan

melakukan Kajian kebutuhan melakukan Kajian kebutuhan masyarakat
masyarakat (community health (community health analysis) secara jelas
dan sistematis seperti menggunakan
analysis) secara jelas dan pendekatan analisis tertentu dan
sistematis terdokumentasi serta tersusun secara
lengkap
melakukan analisis Kebutuhan PJ UKM berkoordinasi dengan pelaksana

dan harapan sasaran kegiatan untuk melakukan analisis Kebutuhan dan
UKM yang sudah diidentifikasi harapan sasaran kegiatan UKM yang sudah
analisis yang dibuktikan diidentifikasi analisis yang dibuktikan
dengan dokumen yang dengan dokumen yang mendukung proses
mendukung proses analisisnya analisisnya
PJ UKM berkoordinasi dengan kepala

membahas kajian kebutuhan puskesmas untuk membahas kajian
dan harapan masyarakat kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
menyertakan dokumen hasil kajian
PJ UKM berkoordinasi dengan kepala
membahas hasil kajian puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan
kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
hasil kajian kebutuhan dan dengan proses yang benar dan dibuktikan
harapan sasaran atau dituangkan dalam rencana (RPK)
Puskesmas
melaksanakan kegiatan UKM PJ UKM berkoordinasi deengan pelaksana

dalam melaksanakan kegiatan UKM
dengan memperhatikan usulan dengan memperhatikan usulan masyarakat
masyarakat atau sasaran atau sasaran dengan bukti yang lengkap
melakukan monitoring PJ UKM berkoordinasi dengan tim audit

pelaksanaan pada semua internal dalam monitoring pelaksanaan
kegiatan dengan bukti yang pada semua kegiatan dengan bukti yang
dokumen yang mendukungnya dokumen yang mendukungnya
melakukan pembahasan Hasil PJ UKM berkoordinasi dengan kepala

puskesmas dan pelakana membahas Hasil
monitoring sesuai dengan
monitoring sesuai dengan langkah -
langkah - langkah dalam SOP langkah dalam SOP pembahasan hasil
pembahasan hasil monitoring monitoring
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM, lintas program dan lintas sektoral
menyusun rencana kegiatan menyusun rencana kegiatan sesuai dengan
sesuai dengan hasil monitoring hasil monitoring dan kebutuhan atau
dan kebutuhan atau harapan harapan masyarakat dengan proses
masyarakat penyusunan bersama dengan bukti
dokumen yang mendukung kegiatan
tersebut
membahas perubahan rencana PJ UKM berkoordinasi dengan pelaksana
kegiatan dilakukan berdasarkan membahas perubahan rencana kegiatan
prosedur yang jelas. dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Dituangkan dalam SOP Dituangkan dalam SOP Perubahan rencana
Perubahan rencana kegiatan kegiatan
mendokumentasikan PJ UKM berkoordinasi dengan pelaksana

Keseluruhan proses dan hasil mendokumentasikan Keseluruhan proses
monitoring yang mencakup dan hasil monitoring yang mencakup
semua program UKM yang ada semua program UKM yang ada
membahas perubahan rencana PJ UKM membahas perubahan rencana

kegiatan dengan proses kegiatan dengan proses
menyertakan dokumen uraian kepala puskesmas menetapkan dan

menyertakan dokumen uraian tugas
tugas Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas
Puskesmas melalui SK uraian tugas
kepala puskesmas menetapkan dan

menyertakan dokumen uraian
menyertakan dokumen uraian tugas
tugas Pelaksana Pelaksana melalui SK uraian tugas.
menyertakan dokumen Uraian

kepala puskesmas menyertakan dokumen
tugas yang ada berisi tugas,
Uraian tugas yang ada berisi tugas,
tanggung jawab, dan tanggung jawab, dan kewenangan.
kewenangan.
menyertakan tugas pokok dan menyertakan tugas pokok dan tugas

tugas integrasi dalam uraian integrasi dalam uraian tugas pelaksana
tugas pelaksana program UKM program UKM
memberikan dokumen yang lengkap
memberikan dokumen yang
tentang Uraian tugas disosialisasikan
lengkap tentang Uraian tugas kepada pengemban tugas seperti ada
undangan, daftar hadir dan notulensi
mensosialisasikan Uraian tugas PJ UKM mensosialisasikan Uraian tugas

setiap program UKM harus setiap program UKM harus kepada lintas
kepada lintas program terkait, program terkait,
membuat laporan monitoring

melaksanakan monitoring penanggung
penanggung jawab UKM tentang
jawab tentang pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas
melaksanakan monitoring
koordinasi antara PJ UKM dan PJ program
terhadap pelaksana program yang
untuk melakukan monioring terhadap
berjenjang oleh penanggung
pelaksanan program yang berjenjang
jawab UKM
koordinasi antar PJ UKM dan PJ program

serta pelaksana program untuk melakukan
melakukan monitoring terhadap
monitoring terhadap penyimpangna
penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas yang kemudian
pelaksanaan tugas
hasilnya dikoordinasikan dengan Kepala
Puskesmas
melakukan Tindak lanjut

penyimpangan terhadap melakukan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dari penyimpangan yang terjadi dan mencari
pelaksana UKM sesuai dengan solusinya yang kemudian
hasil monitoring dengan bukti didokumentasikan dengan jelas
melakukan Kajian ulang uraian
tugas harus dilakukan berdasarkan
membuat SK dan SOP tentang
SOP yang jelas dan SK
Puskesmas yang ada serta kajian ulang uraian tugas
dilaksanakan secara periodik
melakukan kajian ulang terhadap

uraian sesuai dengan waktu yang
PJ UKM melakukan koordinasi dengan
ditetapkan oleh penangung jawab
pelaksana program dalam pelaksanaan
dan pelaksana, harus dibuktikan
kajian ulang dan tinjauan ulang
dokumen yang menggambarkan
proses kajian ulang tersebut
menyiapkan dokumen Walaupun

tidak ada revisi uraian tugas PJ UKM berkoordinasi dengan pelaksana
karena tidak ada kajian perubahan program dalam
uraian tugas,
menyiapkan dokumen walaupun

tidak ada revisi uraian tugas
karena tidak ada kajian perubahan
membuat SK dan SOP tentang kajian
uraian tugas tetapi SK Kepala
ulang uraian tugas
Puskesmas tentang hasil revisi
uraian tugas sesuai kajian ulang
harus ada sebagai dasar
melakukan Identifikasi pihak

pihak terkait yang berperan
PJ UKM membuat hasil identifikasi pihat
aktif dalam pengelelolaan dan terkait dan peran masing-masing
pelaksanaan UKM harus dapat
dibuktikan prosesnya
melakukan Identifikasi peran
masing-masing lintas program
terkait dilakukan secara PJ UKM membuat uraian peran lintas
bersama / lintas program program untuk tiap program
dengan bukti proses yang
lengkap
melakukan Proses identifikasi

terhadap peran lintas sektor
terkait dalam kegiatan program PJ UKM berkoordinasi dengan lintas
sektor untuk mengidentifikasi peran
UKM harus dilakukan secara masing-masing lintas sektor terkait
bersama - sama dengan bukti
yang mendukungnya
mendokumentasikan Peran
lintas program dan lintas sektor membuat KAK tentang peran lintas sektor
dalam kegiatan UKM kedalam dan lintas program
kerangka acuan
membuat SK dan SOP tentang

mekanisme komunikasi dan membuat SK dan SOP tentang mekanisme
koordinasi program harus komunikasi dan koordinasi program
disusun dengan jelas dan benar
melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasi dalam menyiapkan bukti hasil evaluasi rencanan
pelaksanaan kegiatan harus tindak lanjut terhadap pelaksanaan
dilakukan pada semua kegiatan koordinasi lintas program dan lintas sektor
UKM
menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
membuat SK tentang pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas, pelaksanaan program UKM
yang dibuktikan dengan benar
secara dokumen dan
substansial
menyiapkan Format - format

dokumen, peraturan, kebijakan
dan prosedur harus
membuat panduan tentang pengendalian
dikendalikan berdasarkan Surat dokumen kebijakan dan SOP
Keputusan Kepala Puskesmas
dan SOP pengendalian
dokumen
menyiapkan Peraturan
perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan
dikendalikan sebagai dokumen membuat SOP tentang pengendalian dan
pelaksanaan pengendalian dokumen
eksternal sesuai dengan eksternal
langkah -langkah yang tertuang
dalam SOP pengendalian
dokumen eksternal
memastikan Proses
penyimpanan dan pengendalian
Catatan atau rekaman yang
merupakan hasil pelaksanaan membuat SOP tentang penyimpanan dan
kegiatan harus sesuai dengan pengendalian arsip perencanaan dan
SOP penyimpanan dan penyelenggaraan program UKM
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
melakukan Monitoring
kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
terhadap peraturan, pedoman,
membuat SK tentang monitoring
kerangka acuan, rencana
pengelolaan dan pelaksanaan program
kegiatan, dan prosedur UKM
didasarkan pada SK
Monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Untuk melakukan monitoring
kepatuhan pelaksana UKM
terhadap SOP semua kegiatan
harus dibuat SOP tentang
evaluasi kepatuhan terhadap membuat SOP tentang monitoring, jadwal
semua SOP yang ada dan dan pelaksanaan monitoring
didukung dengan daftar
tilik/check list evaluasi
kepatuhan yang memuat semua
langkah dalam SOP
membuat kebijakan dan

prosedur monitoring harus menyiapkan bukti hasil monitoring
didukung dengan instrumen pengelolaan dan pelaksanaan program
setiap SOP yang mencakup UKM
semua program UKM
monitoring oleh Penanggung

menyiapkan bukti hasil monitoring
jawab UKM dilakukansesuai
terhadap kebijakan dan prosedur program
dengan ketentuan yang berlaku, UKM
dengan bukti yang jelas
Kebijakan dan prosedur

menyiapkan hasil evaluasi terhadap
monitoring harus dievaluasi
kebijakan dan prosedur monitoring
setiap tahun dengan bukti yang program UKM
mendukungnya
menetapkan kebijakan evaluasi

kinerja tiap UKM Puskesmas
membuat SK tentang evaluasi kkinerja
dengan SK yang substansinya program UKM
jelas dan rinci serta ada periode
waktu evaluasi
menetapkan prosedur evaluasi
kinerja kedalam SK Ka. Pusk membuat SOP tentang evaluasi kinerja
dan menjelaskan dalam SOP program UKM
evaluasi kinerja

Puskesmas harus memahami
semua kebijakan dan prosedur menyiapkan bukti pemahaman semua
evaluasi kinerja dengan bukti kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
pemahaman yang
mendukungnya.
melakukan evaluasi kinerja

dilakukan secara periodek dan membuat SOP tentang evaluasi kinerja dan
dijelaskan langkahnya dalam hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
SOP evaluasi kinerja serta ada prosedur program UKM
dokumen hasilnya
melakukan evaluasi terhadap

kebijakan dan prosedur
menyiapkan bukti hasil evaluasi terhadap
evaluasi UKM Puskesmas
kebijakan dan prosedur evaluasi program
harus dilaksanakan setiap tahun UKM
dengan bukti dokumen yang
mendukungnya
menyiapkan Monitoring
kesesuaian pelaksanaan UKM
dengan prosedur yang
ditetapkan dilaksanakan oleh
membuat SOP tentang monitoring
Kepala Puskesmas dan
kesesuaian proses pelaksanaan program
Penanggung jawab UKM UKM
sesuai dengan langkah -
langkah dalam SOP
Monitoring kesesuaian proses
pelaksanaan di tiap tiap UKM
membuat Rencana tindak lanjut
harus dibuat terperinci jelas
dengan format khusus, menyiapkan bukti hasil monitoring,
sedangkan bukti tindak lanjut rencana tindak lanjut hasil monitoring
hasil monitoring dilengkapi
dokumen lengkap
membuat Rencana tindak lanjut

menyiapkan bukti dokumentasi hasil
harus dibuat terperinci jelas monitoring dan tindak lanjut
dengan format khusus
memberikan arahan kepada

pelaksana untuk pelaksanaan menyiapkan bukti pelaksanaan pengarahan
kegiatan yang dibuktikan penanggungjawab UKM pada pelaksana
dengan dokumen yang lengkap
melakukan tindak lanjut

terhadap hasil penilaian kinerja
dilakukan secara bersama
menyiapkan bukti pelaksanaan tindak
-sama antara penanggung lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
jawab UKM dengan Pelaksana
serta dikuatkan dengan bukti
prosesnya
menyiapkan Dokumen hasil

kajian dan tindak lanjut dari menyiapkan bukti dokumentasi hasil kajian
kegiatan UKM yang dilaporkan dan pelaksanaan tindak lanjut
kepada Kepala Puskesmas
menyiapkan bukti proses
penilaian kinerja bersama
menyiapkan bukti pelaksanaan pertemuan
dengan kepala Puskesmas penilaian kinerja
harus lengkap yaitu undangan,
daftar hadir dan notulen
membuat penilaian kinerja

seharusnya dilakukan secara
bersama sama, yang dibuktikan menyiapkan bukti hasil penilaian kinerja
dengan dokumen proses dan
hasil
menyiapkan Pertemuan
penilaian kinerja UKM harus
menyiapkan bukti pelaksanaan pertemuan
dilaksanakan minimal 2 kali penilaian kinerja
dalam setahun dengan bukti -
menyiapkan Bukti tindak lanjut

penilaian kinerja harus dibuat
dengan format khusus yang menyiapkan bukti tindak lanjut, laporan ke
jelas dan rinci serta dilaporkan dinas kabupaten/kota
ke Dinas Kesehatan Kabupate /
Kota
menyampaikan Hak dan

kewajiban sasaran kepada
sasaran, pelaksana, lintas membuat SOP tentang sosialisai hak dan
program dan lintas sektor kewajiban sasaran
terkait. Dengan bukti
sosialisasi tersebut
membuat SK aturan, tata nilai,
budaya dalam pelaksanaan
membuat SK tentang aturan, tata nilai,
UKM Puskesmas, harus budaya dalam pelaksanaan UKM
disertai lampiran tentang aturan
dan tata nilai tersebut
memastikan Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan
Pelaksana harus memahami menyiapkan dokumen yang mendukung
terhadap aturan, tata nilai, dan dalam pemahaman PJ UKM dan pelaksana
budaya dalam penyelenggaraan dalam memahami aturan, tata nilai dan
UKM Puskesmas tersebut yang budaya dalam penyelenggaraan UKM
dapat dibutikan dengan
memastikan Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan
Pelaksana harus melaksanakan
menyiapkan bukti pelaksanaan aturan
aturan puskesmas dalam setiap puskesmas dalam aktifitas kerja
aktifitas kerja sehingga menjadi
budaya dengan bukti - bukti
yang mendukungnya
membuat tindak lanjut jika ada

pelaksana yang melakukan
menyiapkan bukti tindak lanjut terhadap
tindakan yang tidak sesuai dengan
pelaksanaan peraturan internal yang tidak
aturan dilaksanakan oleh
sesuai
penanggung jawab UKM dengan
ATEN SERANG
ATAN
TAN PADARINCANG
aban Ds. Citasuk
rang – Banten 42168
padarincang@gmail.com
EGI (PPS)
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB
Adanya SK PJ UKM Februari 2017 Kepala Puskesmas
Adanya SK PJ UKM Februari 2017 Kepala Puskesmas
Hasil analisis Maret 2018 Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas dan PJ

Hasil peningkatan kompetenssi Desember 2018
UKM
laporan hasil orientasi Maret 2017 PJ Admen
Adanya KAK Orientasi Maret 2017 PJ Admen
Adanya SOP orientasi Maret 2017 PJ Admen
Hasil evaluasi kegiatan orientasi Desember 2018 PJ UKM
SK dan KAK UKM esensial dan

Maret 2019 PJ UKM
pengembangan
Dokumentasi kegiatan sosialisasi April 2019 PJ UKM

Adanya hasil evaluasi terhadap hasil
April 2019 PJ UKM
penyampaian informasi
Adanya dokumentasi pembinaan

Februari 2019 PJ UKM
program dan hasil pembinaannya
Adanya KAK pembinaan Januari 2019 PJ UKM
Adanya dokumentasi kegiatan

pembinaan program UKM dan hasil Januari 2019 PJ UKM
pembinaaannya

April 2019 PJ UKM
sosialiasai
April 2019 PJ UKM
sosialiasai
Adanya bukti kesepakatan bersama Januari 2019 PJ UKM
Adanya hasil evaluasi terhadap hasil

Juni 2019 PJ UKM
penyampaian informasi
adanya bukti hasil identifikasi resiko

terhadap lingkungan dan masyarakat Februari 2019 PJ UKM
akibat pelaksanaan kegiatan UKM
adanya bukti hasil analisis resiko

Apr-19 PJ Admen
kegiatan UKM
adanya bukti rencana pencegahan
PJ UKM, pelaksana program
dan minimalisasi risiko kegiatan Apr-19
UKM
UKM
adanya bukti pelaksanaan upaya

PJ UKM, pelaksana program
pencegahan risiko dan Jun-19
UKM
mminimalisasi risiko kegiatan UKM
adanya bukti hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan minimalisasi Juni 2019 PJ UKM, ketua PMKP
risiko kegiatan UKM
adanya bukti pelaporan dan tindak

PJUKM, ketua PMKP,
lanjut jika terjadi KTD dalam Januari 2019
Kepala Puskesmas
kegiatan UKM
adanya SK tentang kewajiban
penanggungjawab UKM dan
Apr-19 Kepala Puskesmas
pelaksana untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat
adanya KAK tentang kerjasasma dan

peran lintas program dan lintas Apr-19 PJ UKM
sektor
adanya SOP tentang pelaksanaan

Apr-19 PJ UKM
SMD
adanya SOP tentang komunikasi

petugas dengan masyarakat dan Apr-19 PJ UKM
sasaran UKM
adanya dokumen RUK januari 2018' PJ UKM, pelaksana

adanya dokumen RUK dan RPK januari 2018' PJ UKM, bendahara PKM
adanya KAK kegiatan UKM tiap

Apr-19 PJ UKM, pelaksana program
unit
adanya jadwal kegiatan tiap unit

Apr-19 PJ UKM, Pelaksana
UKM
Kepala Puskesmas, PJ UKM,

adanya bukti hasil kajian masyarakat Apr-19
Pelaksana
adanya bukti hasil kajian kebutuhan Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Apr-19
dan sasaran Pelaksana
adanya bukti hasil analisis kajian

kebutuhan harapan masyarakat atau Apr-19
Pelaksana
sasaran
adanya dokumen RPK Apr-19
Pelaksana
adanya bukti evaluasi kesesuaian

jadwal terhadap usulan masyarakat Apr-19 PJ UKM, pelaksana
atau sasaran
adanya bukti hasil monitoring

terhadap pencapaian kegiatan dan
Apr-19 PJ UKM
proses pelaksanaan serta tindak
lanjut kegiatan UKM
adanya SOP tentang pembahasan

hasil monitoring, bukti pembahasan, Apr-19
Pelaksana
rekomendasi hasil pembahasan
adanya bukti hasil penyesuaian

rencana kegiatan UKM berdasarkan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Juni 2019
hasil monitoring jika terjadi Pelaksana
perubahan
adanya SOP tentang perubahan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Apr-19
rencana kegiatan Pelaksana
adanya bukti dokumentasi hasil

Juni 2019 PJ UKM, pelaksana
monitoring
adanya bukti dokumentasi proses

Juni 2019 Kepala Puskesmas, PJ UKM
dan hasil pembahasa
adanya dokumen uraian tugas

penanggungjawab UKM
adanya dokumen uraian tugas

pelaksana kegiatan UKM
adanya isi dokumen uraian tugas :

tugas, tanggung jawab, wewenang
adanya isi uraian tugas : tugas pokok

dan tugas integritas
adanya bukti pelaksanaan sosialisasi
uraian tugas penanggungjawab dan Apr-19 PJ UKM dan pelaksana
pelaksana UKM
adanya bukti pelaksanaan sosialisasi PJ UKM dan pelaksana,

Apr-19
uraian tugas pada lintas program lintas program
Ada bukti tertulis hasil monitoring

Kepala Puskesmas terhadap Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Juni 2019
penanggung jawab UKM tentang pelaksana
pelaksanaan uraian tugas
ada bukti hasil monitoring terhadap

Juni 2019 PJ UKM
pelaksanaan program

terhadap pelaksana dalam Juni 2019 PJ UKM
melaksanakan uraian tugas
adanya bukti hasil tindak lanjut

Juni 2019 PJ UKM
terhadap hasil monitoring
adanya SK dan SOP tentang
Mar-19 PJ UKM
kajian ulang uraian tugas
adanya bukti pelaksanaan kajian

Juni 2019 PJ UKM
ulang dan hasil tinjauan ulang
adanya bukti uraian tugas yang

Juni 2019 PJ UKM
telah direvisi
adanya bukti ada SK yang telah

direvisi terkait dengan uraian Apr-19 PJ UKM
tugas
adanya bukti hasil identifikasi

pihak terkait dan peran masing- Juni 2019 PJ UKM
masing
adanya bukti uraian peran lintas
Juni 2019 PJ UKM
program untuk tiap program
adanya bukti uraian peran lintas

Juni 2019 PJ UKM
sektor untuk tiap program
adanya KAK tentang peran lintas

Juni 2019 PJ UKM
program dan lintas sektor
adanya SK dan SOP tentang

mekanisme komunikasi dan Apr-19
Pelaksana
koordinasi program
adanya bukti hasil evaluasi,
rencana tindak lanjut terhadap
Juni 2019 PJ UKM
pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
adanya SK tentang pengelolaan Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Apr-19
dan pelaksanaan program UKM Pelaksana
adanya panduan tentang

pengendalian dokumen kebijakan Apr-19
Pelaksana
dan SOP
adanya SOP tentang pengendalian
dan pelaksanaan pengendalian Apr-19
Pelaksana
dokumen eksternal
adanya SOP tentang

penyimpanan dan pengendalian Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Apr-19
arsip perencanaan dan Pelaksana
penyelenggaraan program UKM
adanya SK tentang monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan Apr-19
Pelaksana
program UKM
adanya SOP tentang monitoring,
jadwal dan pelaksanaan Apr-19
Pelaksana
monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan Juni 2019 PJ UKM
program UKM

terhadap kebijakan dan prosedur Juni 2019 PJ UKM
program UKM
adanya hasil evaluasi terhadap

kebijakandan prosedur Juni 2019 PJ UKM
monitoring program UKM
adanya SK tentang evaluasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Apr-19
kinerja program UKM Pelaksana
adanya SOP tentang evaluasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Apr-19
kinerja program UKM Pelaksana
adanya bukti pemahaman semua

kebijakan dan prosedur evaluasi Juni 2019 PJ UKM
kinerja ( PKP )
adanya SOP tentang evaluasi

kinerja dan hasil evaluasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Apr-19
terhadap kebijakan dan prosedur Pelaksana
program UKM
adanya bukti hasil evaluasi

terhadap kebijakan dan prosedur Juni 2019 PJ UKM
evaluasi program UKM
adanya SOP tentang monitoring

kesesuaian proses pelaksanaan Apr-19
Pelaksana
program UKM
adanya bukti hasil monitoring,
rencana tindak lanjut hasil Juni 2019 PJ UKM
monitoring

Juni 2019 PJ UKM
monitoring dan tindak lanjut
adanya bukti pelaksanaan

pengarahan penanggungjawab Juni 2019 PJ UKM
UKM pada pelaksana
adanya bukti pelaksanaan tindak

lanjut terhadap hasil penilaian Juni 2019 PJ UKM
kinerja

kajian dan pelaksanaan tindak Juni 2019 PJ UKM
lanjut
Juni 2019 PJ UKM
pertemuan penilaian kinerja
adanya bukti hasil penilaian

Juni 2019 PJ UKM
kinerja

Juni 2019 PJ UKM
pertemuan penilaian kinerja
adanya bukti tindak lanjut,

Juni 2019 PJ UKM
laporan ke dinas kabupaten/kota
adanya SOP tentang sosialisasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Apr-19
hak dan kewajiban sasaran Pelaksana
adanya SK tentang aturan, tata
nilai, budaya dalam pelaksanaan Apr-19
Pelaksana
UKM
adanya dokumen yang

mendukung dalam pemahaman PJ
UKM dan pelaksana dalam
Juni 2019 PJ UKM
memahami aturan, tata nilai dan
budaya dalam penyelenggaraan
UKM
adanya bukti pelaksanaan aturan

Juni 2019 PJ UKM
puskesmas dalam aktifitas kerja
adanya bukti tindak lanjut

terhadap pelaksanaan peraturan Juni 2019 PJ UKM
internal yang tidak sesuai

NIP. 19730512 199303 2002
KET
dilakukan
pembaharuan
pada bulan
Maret 2019
dilakukan
pembaharuan
pada bulan
Maret 2019
dilakukan
pembaharuan
pada bulan
Maret 2019
dilakukan
pembaharuan
pada bulan
Maret 2019
DINAS KESEHATAN

BAB VI
PASCA SURVEI
STANDAR/KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
KRITERIA 6.1.1
komitmen yang dibangun oleh Kepala Puskesmas,

Melaksanakan Penggalangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk Melakukan penggalangan komitmen
Komitmen yang dilakukan oleh
1 KRITERIA 6.1.1 EP 1 meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan dengan melengkapi semua dokumen
Kepala Puskesmas, PJ UKM PJ dan
UKM Puskesmas harus berkesinambungan dengan pendukung kegiatan tersebut
Pelaksanan Progaram UKM
Peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan Mensinkronkan SK kebijakan

UKM Puskesmas harus didasarkan pada SK Kepala Mensosialisasikan kepada
2 KRITERIA 6.1.1 EP 2 peningkatan kinerja dengan
Puskesmas tentang Peningkatan kinerja dalam pengelolaan seluruh pegawai Puskesmas
dan pelaksanaan kinerja SK sejenis yang sudah dibuat
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan Review Tata Nilai dan SK Tata
Melakukan sosialisasi tata nilai
3 KRITERIA 6.1.1 EP 3 pelaksanaan kegiatan melalui Surat Keputusan dengan isi dan Nilai sesuai dengan Tata
tata naskah yang benar kepada seluruh pegawai
Naskah
PJ dan Pelaksana
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan semua Pelaksana meningkatkan
UKM baik yang esensial ataupun pengembangan harus
pengetahuannya tentang Diusulkan pelatihan PJ dan
4 KRITERIA 6.1.1 EP 4 memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas upaya perbaikan kinerja dan pelaksana
dengan bukti yang mendukungnya tata nilai dalam pelaksanaan
kegiatan
Mensinkronkan dokumen
Penyusunan rencana perbaikan kinerja yang merupakan rencana program mutu dan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas kinerja yang sudah dibuat Melakukan pertemuan
dilakukan olej Penanggung jawa Mutu dan dibuktikan untuk tingkat Puskesmas membuat jadwal sinkronisasi
dengan dokumen yang mendukungnya dengan memasukkan
program-program UKM
Melakukan pertemuan dan
Melakukan Pertemuan Lintas
Inovasi program kegiatan UKM yang merupakan masukan sosialisasikan ke semua Pj
Program dan Lintas Sektoral
dari Penanggung jawab UKM kepada pelaksana, lintas Prpgram tentang permasalahan
6 KRITERIA 6.1.1 EP 6 dalam pembahasan inovasi
program dan lintas sektor, disampaikan kepada semua alternatif dan pemecahan
program UKM baik yang esensial ataupun pengembangan untuk peningkatan capaian
masalah, sehingga dapat tindak
kinerja
lanjut
KRITERIA 6.1.2
PJ melakukan sinkronisasi ,
Pembahasan kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan koordinasi untuk PJ memberikan arahan kepada
dilaksanakan melalui pertemuan bersama antara penanggung
7 KRITERIA 6.1.2 EP 1 jawab UKM dan pelaksana termasuk program UKM
menggerakan semua PJ semua unit program untuk
pengembangan dengan bukti dokumen yang mendukungnya program untuk perbaikan perbaikan kinerja
kinerja
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator Membuat kesepakatan

kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM
tentang evaluasi yang disusun
Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Bimbingan dan rapat
8 KRITERIA 6.1.2 EP 2 berdasarkan SOP, TATA
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan pertemuan
Kabupaten/Kota. Yang dituangkan kedalam SK Kepala NASKAH, baik Admen, UKM
Puskesmas tentang Indikator kinerja dan mengacu kepada SPM
Mengkoordinasikan
pelaksanan dalam
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
9 KRITERIA 6.1.2 EP 3 melaksanakan pembahasan Melakukan Koordinasi
berkesinambungan. Yang dibuktikan dengan dokumen yang
menggambarkan siklus PDCA upaya peningkatan kinerja
dan upaya perbaikan
Mengkoordinasikan
Penyusunan rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil pelaksanan
monitoring dan penilaian kinerja harus dilakukan oleh dalammelaksanakan Melakukan Koordinasi dan
semua program UKM baik yang esensial ataupun
10 KRITERIA 6.1.2 EP 4 pembasahan kinerja dan Melngkapi Dokumen
pengembangan dan dibuktikan dengan dokumen yang
menggambarkan proses penyusunan bersama antara upaya perbaikan serta Pendukungnya
penanggung jawab UKM dengan pelaksana melengkapi dokumen
pendukungnya
Mengkoordinasikan
Pelaksanaan perbaikan kinerja secara berkesinambungan pelaksanan
dilakukan bersama sama antara Penanggung jawab UKM
11 KRITERIA 6.1.2 EP 5 dalammelaksanakan Melakukan Koordinasi
dan semua program UKM yang dibuktikan dokumen yang
menggambarkan proses bersama tersebut pembasahan kinerja dan
upaya perbaikan
KRITERIA 6.1.3
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam

pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja, dilakukan secara Melakukan pertemuan lintas
12 KRITERIA 6.1.3 EP 1 Lokakarya Mini Lintas Sektoral
terusa menerus dan dilakukan oleh semua program UKM baik program dan lintas sektoral
esensial ataupun pengembanganm
Dalam perbaikan kinerja program UKM yang

berkesinambungan harus mengakomodir sasaran -saran
Melakukan pertemuan lintas
13 KRITERIA 6.1.3 EP 2 inovatif yang berasal dari unit terkait baik lintas program Lokakarya Mini Lintas Sektoral
dan lintas sektoral dengan bukti dokumen yang program dan lintas sektoral
mendukungnya
penyusunan rencana perbaikan kinerja dilaksanakan dengan
14 KRITERIA 6.1.3 EP 3 melibatkan Lintas program dan lintas sektor terkait secara aktif, Lokakarya Mini Lintas Sektoral
dan terdokumentasikan dengan baik program dan lintas sektoral
Pelaksanaan perbaikan kinerja dilaksanakan dengan melibatkan

15 KRITERIA 6.1.3 EP 4 Lintas program dan lintas sektor terkait yang berperan secara Lokakarya Mini Lintas Sektoral
aktif dan terdokumentasi dengan baik program dan lintas sektoral
KRITERIA 6.1.4
Upaya upaya perbaikan kinerja harus berdasarkan survei Melakukan Survei yang
untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga melibatkan Tokoh masyarakat
16 KRITERIA 6.1.4 EP 1 SMD
swadaya masyarakat dan atau sasaran dengan bukti dalam langkah-langkah
dokumen survei perbaikan kinerja
Selain survei dapat juga dilakukan pertemuan bersama

dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan Melakukan pertemuan lintas
17 KRITERIA 6.1.4 EP 2 Lokakarya Mini
atau sasaran untuk mendapatkan masukan perbaikan kinerja sektoral
dengan bukti proses pertemuan tersebut
Setelah mengidentifikasi saran dan masukan makan penyusunan

rencana perbaikan kinerja juga harus dilakukan secara bersama Melakukan pertemuan lintas
18 KRITERIA 6.1.4 EP 3 dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sektoral Lokakarya Mini
sasaran dengan bukti proses penyususnan rencana bersama
keterlibatan tokoh masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan

19 KRITERIA 6.1.4 EP 4 perbaikan kinerja dilakukan terhadap semua program UKM Lokakarya Mini
baik yang bersifat esensial atau pengembangan sektoral
KRITERIA 6.1.5
Kegiatan perbaikan kinerja program UKM harus didasarkan Merivew SK dan SOP tentang
pada SK Kepala Puskesmas tentang Pendokumentasian Mensosialisasikan hasil review
20 KRITERIA 6.1.5 EP 1 Pendokumentasian Kegiatan
kegiatan perbaikan dan langkah perbaikannya harus sesuai SK dan SOP
dengan SOP pendokumentasian kegiaan perbaikan Perbaikan Kinerja
Proses kegiatan perbaikan kinerja harus didokumentasikan

mendokumentasikan upaya mendokumentasikan perbaikan
21 KRITERIA 6.1.5 EP 2 untuk melihat kesesuaian pelaksanaan dengan prosedur yang
perbaikan kinerja kinerja
ditetapkan
Melaksanakan Pertemuan
untuk mensosialisasikan
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada
kegiatan permasalahan, Mensosialisasikan hasil
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait yang
22 KRITERIA 6.1.5 EP 3 rencana perbaikan kepada kegiatan permasalahan dan
mencakup semua program UKM baik esensial ataupun
pengembangan LP/LS agar diperoleh rencana perbaikan
masukan yang aplikatif dan
inovatif
KRITERIA 6.1.6
Kegiatan kaji banding harus diawali dengan proses

penyusunan bersama tentang kerangka acuan kaji banding Memperbaiki penulisan
23 KRITERIA 6.1.6 EP 1 yang akan menjadi pedoman kaji banding, yang dibuktikan kerangka acuan sesuai tata Membuat kerangka acuan
dengan dokumen proses penyusunan kerangka acuan naskah
tersebut
Proses penyusunan instrumen kaji banding harus dilakukan

bersama - sama dengan seluruh pegawai puskesmas dan
Setiap penanggung jawab
24 KRITERIA 6.1.6 EP 2 sesuai dengan prosedur dan tahapan dalam SOP kaji Membuat istrumen
banding, yang dibuktikan dengan dokumen proses program membuat instrumen
penyusunan instrumen bersama
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

Membuat Dokumen hasil Setiap penanggung jawab
25 KRITERIA 6.1.6 EP 3 Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding dengan bukti
dokumen yang lengkap. pelaksanaan program membuat dokumen
Dalam kegiatan kaji banding harus dapat mengidentifikasi
semua peluang perbaikan yang akan dituangkan ke dalam
Menganalisis hasil kaji Melaksanakan analisis hasil kaji
26 KRITERIA 6.1.6 EP 4 perencanaan perbaikan kinerja seluruh program UKM
dengan bukti proses identifikasi bersama terhadap peluang banding banding
inovasi setelah kaji banding
Pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji koordinasi dengan semua

banding dilakukan secara bersama - sama antara
Membuat rencana tindak penanggung jawab program
27 KRITERIA 6.1.6 EP 5 penanggung jawab UKM dan pelaksana UKM disetiap
lanjut kaji banding berdasarkan instrumen kaji
program UKM baik yang esensial ataupun pengembangan
yang dikuatkan dengan bukti-bukti pelaksanaannya banding
Pelaksanaan evaluasi kaji banding dilaksnakan oleh koordinasi dengan semua

penanggung jawab progran UKM yang mencakup Melaksanakan tindak lanjut
28 KRITERIA 6.1.6 EP 6 keseluruhan proses kaji banding termasuk peluang inovatif kaji banding dalam upaya
disestiap program UKM, dan didukung oleh dokumen yang perbaikan pelayanan berdasarkan instrumen kaji
lengkap banding
Adanya evaluasi terhadap pelaksanaan perbaikan kinerja

setelah kaji banding secara periodik yang dilakukan oleh
Melakukan evaluasi dan evaluasi dan tindak lanjut dari
29 KRITERIA 6.1.6 EP 7 Penanggung jawab UKM terhadap semua program UKM
tindak lanjut kaji banding instrumen kaji banding dan PKP
baik esensial ataupun pengembangan dengan bukti - bukti
yang mendukungnya
EN SERANG
AN
N PADARINCANG
Ds. Citasuk
– Banten 42168
rincang@gmail.com
(PPS)
PENANGGUNG
JAWAB
Bukti Pelaksanaan Penggalangan

Februari 2019 PJ UKM
Komitmen
Adanya SK `Maret 2019 PJ UKM
Adanya SK yang sudah

`Maret 2019 PJ UKM
direview
Tercapainya kopetensi PJ
`Maret 2019 PJ UKM
dan pelaksana
Terlaksananya sinkronisasi Semua PJ unit Dan

`Maret 2019
jadwal kegiatan Program
Adanya Matriks yang secara

semua penanggung
jelas menngambarkan
jawab unit dan
permasalan, alternatif `Februari 2019
penanggung jawab
pemecahan masalah dan
program
tindak lanjut
Adanya perbaikan kinerja
Oktober 2018 Kapus
yang lebih meningkat
adanya kebijakan evaluasi

kinerja sesuai pedoman
semua pelaksanan aktif

dalam melaksanakan Oktober 2018 Kapokja
pembahasan kinerja

pembahasan kinerja

pembahasan kinerja
adanya Bukti Pertemuan `Februari 2019 Kepala Puskesmas

adanya Bukti SMD Oktober 2018 Kepala Puskesmas
adanya Bukti Pertemuan Oktober 2018 Kepala Puskesmas
Adanya SK `Maret 2019
adanya dokumentasi pada Semua Penanggung

`Maret 2018
Lokakarya Mini Triwulan Jawab Program
adanya dokumentasi pada

Kepala Puskesmas
Lokakarya Mini Triwulan
`Maret 2018
Desember 2018 dan Penanggung Jawab

Adanya Kerangka Acuan
September 2019 Program Terkait
Adanya instrumen kaji

banding disetiap penanggung
jawab program
adanya dokumen hasil Desember 2018 dan Penanggung Jawab

pelaksanaan kaji banding September 2019 Program Terkait
Adanya bukti analisis hasil Desember 2018 dan Penanggung Jawab
kaji banding September 2019 Program Terkait
Adanya rencana tindak Desember 2018 dan Penanggung Jawab

lanjut kaji banding September 2019 Program Terkait

dalam upaya perbaikan
pelayanan terlaksana
terlaksananya evaluasi dan Desember 2018 dan

Kapus
tindak lanjut kaji banding September 2019

NIP. 19730512 199303 2002
DINAS KESEHATAN

BAB VII
PASCA SURVEI
STANDAR/KRITERIA PENANGGUNG
NO REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN JAWAB
mendokumentasikan sosialisasi
dokumentasikan sosialisasi alur pelayanan dgn Melakukan sosialisasi dan
dan menyiapkan undanga,daftar terlaksananya sosialisasi dan
1 KRITERIA 7.1.1. EP 4 membuat undangan atau pengumumamn daftar hadir, pengaktifan kembali logbook di April 2019 ketua UKP
poto serta ada buku penyampaian informasi hadir, foto kegiatan serta mebuat terisinya logbook
meja informasi
log book.
lakukan survei kepuasaan pelangaan dgn membuat Membuat KAK survey kepuasan Koordinasi dengan tim umpan balik
KAK terlebih dahulu, membuat kuesioner dgn terlaksananya survey kepuasan. mengalami
pelanggan dan melaksanakan dalam melaksanaka survey dan
2 KRITERIA 7.1.1. EP 5 pertanyaan yg sesuai standar serta diolah dgn baik Terdokumentasikan hasil dari Januari 2018 ketua UKP perubahan di
dan dianakisa serta di tindak lanjut, pengambilan kotak survey. Mengaktifkan kembali pengaktifkan kembali buku keluhan
buku keluhan pelanggan April 2019
saran sesuai jadwal, sms juga di rekap buku keluhan pelanggan pelanggan
Melakukan pertemuan tingkat

puskesmas untuk membahas tindak
Lakukan pertemuan tingkat puskesmas untuk
lanjut serta bagaimana melakukan membahas hasil survey dan hasil hasil survey dan umpan
membahas tindak lanjut serta bagaimana melakukan
3 KRITERIA 7.1.1. EP 6 monev terhadap tindak lanjut yang sudah kita buat
monev terhadap tindak lanjut yang umpan balik dalam lokmin bulanan ditindaklanjuti dan Maret 2018 ketua UKP
sudah kita buat serta dan RTM didokumentasikan
serta dokumentasikan tindak lanjut yang dilakukan
dokumentasikan tindak lanjut yang
dilakukan
SOP identifikasi pasien (pelaksanaan pendaftaran yg perbaikan sarpras yang

menunjukkan upaya menjamin menunjang keselamatan pasien
keselamatan/mencegah terjadinya kesalahan) ada koordinasi dengan ketua PMKP, tersedianya sarpras yang
4 KRITERIA 7.1.1. EP 7 seperti akses jalan masuk yang Oktober 2018 ketua UKP
sarpras utk pasien dgn disabilitas cthnya handle hand KM, serta Kepala Puskesmas menunjang keselamatan pasien
di pendaftaran dan kamar mandi serta akses jalan aman, handle hand di kamar
masuk yang aman mandi
melakukan monitoring dan evaluasi

lakukan monitoring dan evaluasi terhadap log book yg Koordinasi dengan petugas di meja terisinya log book dan dievaluasi
5 KRITERIA 7.1.2. EP 2 terhadap log book yg ada dimeja April 2019 ketua UKP
ada dimeja informasi
informasi informasi serta ditindaklanjuti
terdokumentasikannya informasi
Dokumentasikan informasi yang diminta pelanggan Koordinasi dengan petugas di meja terisinya log book dan dievaluasi
6 KRITERIA 7.1.2. EP 4 yang diminta pelanggan dalam log Januari 2019 ketua UKP
dalam log book dan lakukan evaluasi
book dan dilakukan evaluasi informasi serta ditindaklanjuti
terdokumentasikannya bagaimana
dokumentasikan bagaimana petugas pendaftaran petugas pendaftaran memberikan koordinasi dengan tim monitoring
7 KRITERIA 7.1.3. EP 1&2 bukti dokumentasi Januari 2019 ketua UKP
memberikan informasi kepada pasien dan keluarga informasi kepada pasien dan UKP dan tim audit klinis
keluarga
Melakukan Analisa kesesuaian dg

Lakukan Analisa kesesuaian dg pola ketenagaan tersusunnya pola ketenagaan
8 KRITERIA 7.1.3. EP 4 pola ketenagaan yang ada dan koordinasi denga pokja admen April 2019 ketua UKP
yang ada dan lakukan tindak lanjut
lakukan tindak lanjut yang sesuai
petugas pendaftaran untuk mengikuti pelatihan agar Bersurat kepada Dinkes untuk Koordinasi dengan Kapus dan
9 KRITERIA 7.1.3. EP 5 terpenuhinya tenaga RM April 2018 ketua UKP
dapat meningkatkan kompetensi meminta pemenuhan tenaga RM. Dinkes
melakukan sosialisasi kebijakan dan

SOP yang mengatur mekanisme
sosialisasikan kebijakan dan SOP yang mengatur
koordinasi petugas di ruang mengalami
mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran
pendaftaran dengan unit lain/ unit lakukan sosialisasi saat lokmin
10 KRITERIA 7.1.3. EP 7 dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga
terkait agar pasien/ keluarga pasien bulanan
terlaksanaknnya SOP 'Januari 2019 ketua UKP perubahan di
pasien memperoleh pelayanan kepada semua tenaga April 2019
memperoleh pelayanan kepada
kesehatan yang terkait
semua tenaga kesehatan yang
terkait
mendokumentasikan sosialisasi hak

11 KRITERIA 7.1.3. EP 8 dokumentasikan sosialisasi hak kewajiban pasien
kewajiban pasien
dokumentasian kegiatan dokumentasi kegiatan Februari 2018 ketua UKP
menyempurnakan alur pelayanan

Sempurnakan alur pelayanan sesuai pelaksanaan.
sesuai pelaksanaan. melakukan perbaikan alur pelayanan.lakukan tersusunya alur pelayanan dan
12 KRITERIA 7.1.4. EP 1&2 Lakukan sosialisasi dan evaluasi alur pelayanan Januari 2019 ketua UKP
kepada petugas
sosialisasi dan evaluasi alur sosialisasi saat lokmin bulanan dipahami oleh petugas
pelayanan kepada petugas
lakukan pembahasan secaar tim agar bisa melakukan pembahsan secar tim
13 KRITERIA 7.1.5. EP 1 terumuskan hambatan yang ada bukan secara agar bisa terumuskan hambatan koordinasi dengan semua pokja tersusunnya daftar hambatan April 2019 ketua UKP
personal yang ada bukan secara personal
mendokumentasikan rencana tindak

dokumentasikan rencana tindak lanjut dari identifikasi tersusunnya RTL terhadap
14 KRITERIA 7.1.5. EP 2&3 lanjut dari identifikasi hambatan koordinasi dengan semua pokja April 2019 ketua UKP
hambatan bahasa, kebiasaan dan budaya
bahasa, kebiasaan dan budaya hambatan
melaksanaan pengkajian awal

pelaksanaan pengkajian awal sebaiknya mengikuti Sosialisasi SOP dan koordinasi terisinya rekam medis dengan
15 KRITERIA 7.2.1. EP 1 sebaiknya mengikuti SOP yg sudah April 2019 ketua UKP
SOP yg sudah di tetapkan
di tetapkan dengan petugas layanan klinis lengkap
memperbaiki pola ketenagaan;
perbaiki pola ketenagaan; persyaratan kompetensi tersusunya pola ketenagaan
16 KRITERIA 7.2.1. EP 2 persyaratan kompetensi petugas koordinasi dengaN pokja admen Januari 2019 ketua UKP
petugas klinis; kondisi ketenagaan tidak ada
klinis; kondisi ketenagaan tidak ada yang sesuai
Melaksanakan pemeriksaan
pada pemeriksaan sebaiknya mengikuti SOP yg sudah sebaiknya mengikuti SOP yg sudah Koordinasi dengan petugas layanan
17 KRITERIA 7.2.1. EP 3 di tetapkan dan lakukan audit ataupun evaluasi di tetapkan dan melakukan audit klinis agar mengikuti SOP. Tersusunnya jadwal audit Januari 2019 ketua UKP
terhadap SOP yg ada ataupun evaluasi terhadap SOP yg Koordinasi dengan tim audit
ada
pelaksanaan di rekam medis dengan terisinya rekam medis dengan

18 KRITERIA 7.2.1. EP 4 pelaksanaan di rekam medis belum sesuai Sosilisasi pengisian rekam medis Agustus 2018 ketua UKP
sesuai lengkap
melakukan pertemuan untuk

Lakukan pertemuan untuk melakukan identifikasi melakukan identifikasi informasi apa melakukan staff meeting dalam
tersususnya pengkajian rekam
19 KRITERIA 7.2.2. EP 1 informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian saja yang dibutuhkan dalam membahas informasi yg dibutuhkan Agustus 2018 ketua UKP
dan harus dicatat dalam rekam medis pengkajian dan harus dicatat dalam dalam rekam medis
rekam medis
menetapkan kebijakan dan SOP Membuat SK dan SOP Koordinasi

Tetapkan kebijakan dan SOP koordinasi dan koordinasi dan komunikasi antar dan disosialisasikan dengan tersusunya SK dan SOP.
20 KRITERIA 7.2.2. EP 3 komunikasi antar pemberi pelayanan klinis. Catat pemberi pelayanan klinis. Catat petugas layanan klinis mengisi terisinya rekam medis dengan April 2019 ketua UKP
koordinasi dan komunikasi dalam rekam medis koordinasi dan komunikasi dalam rekam medis dalam koordinasi dan lengkap
rekam medis komunikasi antar petugas klinis
diharapkan membuat surat ke dinkes kab/kt untuk membuat surat ke dinkes kab/kt
Koordinasi dengan Kapus dan
21 KRITERIA 7.2.3. EP 2 memnita pelatihan dalam meningkatkan kemampuan untuk memnita pelatihan dalam petugas mengikuti pelatihan November 2018 ketua UKP
petugas meningkatkan kemampuan petugas Dinkes
Koordinasi dengan petugas layanan

mendokumentasikan dalam RM terisinya rekam medis dengan
Dokumentasikan dalam RM proses rujukan pasien klinis mengisi rekam medis dalam
22 KRITERIA 7.2.3. EP 4 proses rujukan pasien emergensi lengkap dan buku ekspedisi Agustus 2019 ketua UKP
emergensi sesuai SOP
sesuai SOP rujukan pasien emergensi.
rujukan
Penggunaan buku ekpedisi rujukan.
Tetapkan persyaratan kompetensi pratisi klinis yang kompetensi pratisi klinis yang
tersusunya persyaratan
23 KRITERIA 7.3.1. EP 1 melakukan kajian awal dan lakukan evaluasi melakukan kajian awal dan lakukan koordinasi denga pokja admen Januari 2019 ketua UKP
kesesuaian dengan pola ketenagaan evaluasi kesesuaian dengan pola kompetensi yang sesuai
ketenagaan
menetapkan kebijakan dan SOP

Tetapkan kebijakan dan SOP pembentukan tim antar pembentukan tim antar profesi. menyusun SK dan SOP. Koordinasi terisinya rekam medis dengan
24 KRITERIA 7.3.1. EP 2 Dokumentasikan pelaksanaan dalam dengan petugas layanan klinis
April 2019 ketua UKP
profesi. Dokumentasikan pelaksanaan dalam RM lengkap
RM
menyusun uraian surat tugas

di harapkan uraian surat tugas kewenangan sesuai tersusunnya uraian tugas yang
25 KRITERIA 7.3.1. EP 3 kewenangan sesuai dengan koordinasi denga pokja admen April 2019 ketua UKP
dengan kemapuan petugas
kemapuan petugas sesuai
kompetensi petugas pengkajian.
Tetapkan persyaratan kompetensi petugas
melakukan pendelegasian
pengkajian. Lakukan pendelegasian wewenang dan tersusunya persyaratan
26 KRITERIA 7.3.1. EP 4 wewenang dan analisa kompetensi koordinasi denga pokja admen April 2019 ketua UKP
analisa kompetensi penerima pendelegasian dan
penerima pendelegasian dan kompetensi yang sesuai
pelatihan peningkatan kompetensi bila diperlukan
pelatihan peningkatan kompetensi
bila diperlukan
melakukan evaluasi kesesuaian
Lakukan evaluasi kesesuaian tempat dan alat tempat dan alat berdasarkan tersusunnya daftar alat dan
koordiinasi dengan PJ ASPAK dan
27 KRITERIA 7.3.2. EP 1 berdasarkan persyaratan Permenkes 75 th 2014 ttg persyaratan Permenkes 75 th 2014 tempat berdasaran PMK 75 April 2019 ketua UKP
puskesmas dan lakukan tindak lanjut ttg puskesmas dan lakukan tindak pokja admen
2014
lanjut
melakukan pemeliharaan sesuai koordinasi dengan PJ PI dan PJ

28 KRITERIA 7.3.2. EP 3 lakukan pemeliharaan sesuai SOP terpeliharanya alat April 2019 ketua UKP
SOP Bendahara barang
melakukan sosialisasi kebijakan dan melakukan staff meeting UKP

Lakukan sosialisasi kebijakan dan SOP rencana
SOP rencana layanan klinis melalui
29 KRITERIA 7.4.1. EP 2 layanan klinis melalui pertemuan yang menghadirkan
pertemuan yang menghadirkan
dengan mengundang semua terlaksananya sosialisasi Agustus 2018 ketua UKP
pemberi layanan klinis pemberi layanan klinis
pemberi layanan klinis
tim mutu melakukan evaluasi pada

tim mutu melakukan evaluasi pada SPO secara Koordinasi dengan tim mutu dan tim tersusunya jadwal monitoring
30 KRITERIA 7.4.1. EP 3 SPO secara periodik dan dilakukan Januari 2018 ketua UKP
periodik dan dilakukan evaluasi serta tindak lanjut
evaluasi serta tindak lanjut audit dan audit
melakukan tindak lanjut terhadap

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi hasil evaluasi ksesuaian antara
ksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan rencana layanan dengan kebijakan koordinasi dengan tim monitoring
31 KRITERIA 7.4.1. EP 4 hasil tindak lanjut April 2019 ketua UKP
dan prosedur serta lakukan monitoring terhadap tinjut dan prosedur serta lakukan UKP dan tim audit klinis
yg sdh di tetapkan monitoring terhadap tinjut yg sdh di
tetapkan
membuat SK kepada tim
Kepala Puskesmas membuat instruksi kepada tim
kesehhatan untuk mencatat rencana
32 KRITERIA 7.4.2. EP 1 kesehhatan untuk mencatat rencana layanan yang
layanan yang melibatkan pasien
pembuatan SK pelayanan klinis SK pelayanan klinis April 2019 ketua UKP
melibatkan pasien dalam rekam medis.
dalam rekam medis.
menetapkan kebijakan dan SOP

Tetapkan kebijakan dan SOP Penyusunan rencana Penyusunan rencana layanan yang Penyusunan SK dan
tersusunnya SK & SOP.
layanan yang mempertimbangkan kebutuhan biologis, mempertimbangkan kebutuhan SOP.Koordinasi dengan petugas
33 KRITERIA 7.4.2. EP 2&3 Terisinya rekam medis dengan April 2019 ketua UKP
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien biologis, psikologis, sosial, spiritual layanan klinis mengisi rekam medis
. Cata dalm RM dan tata nilai budaya pasien . Cata lengkap
dengan sesuai
dalm RM
memperbaiki SK agar memuat

perbaiki SK agar memuat bagaimana pasien dapat
bagaimana pasien dapat memilih
34 KRITERIA 7.4.2. EP 4 memilih tenaga kesehatan yang bisa melayani pasien
tenaga kesehatan yang bisa
perbaikan SK hak dan kewajiban SK yang sudah diperbaiki April 2019 ketua UKP
dan keluarga
melayani pasien dan keluarga
Sosialisasi SOP rencana layanan Perubahan

mendokumentasikan layanan
Dokumentasikan layanan terpadu sesuai SOP dan terpadu. Koordinasi dengan terisinya rekam medis dengan rekam medis
35 KRITERIA 7.4.3. EP 2 terpadu sesuai SOP dan berapa Juli 2019 ketua UKP
berapa lama layanan tersebut diberikan
lama layanan tersebut diberikan petugas layanan klinis mengisi lengkap di bulan Juli
rekam medis dengan sesuai 2019
mendokumentasikan dalam Perubahan
Dokumentasikan dalam rekam medis efek Koordinasi dengan petugas layanan
rekam medis efek samping dan terisinya rekam medis dengan rekam medis
36 KRITERIA 7.4.3. EP 5-7 samping dan risiko pengobatan, layana terpadu, klinis mengisi efek samping obat, Juli 2019 ketua UKP
risiko pengobatan, layana lengkap di bulan Juli
penyuluhan layana terpadu, penyuluhan di RM
terpadu, penyuluhan 2019

terapkan pelaksanaan sesuai dengan SOP yg sudah menerapkan pelaksanaan sesuai terdokumentasikannya informed
37 KRITERIA 7.4.4. EP 3-5 klinis mengisi informed consent Oktober 2018 ketua UKP
ditetapkan dengan SOP yg sudah ditetapkan consent
sesuai SOP
Perubahan
mendokumentasikan proses rujukan Koordinasi dengan petugas layanan terisinya rekam medis dengan rekam medis
38 KRITERIA 7.5.1. EP 4 dokumentasikan proses rujukan di RM Juli 2019 ketua UKP
di RM klinis mengisi rujukan di RM lengkap di bulan Juli
2019
Dokumentasikan di RM lengkapi resume klinis sesuai mendokumentasikan di RM lengkapi Koordinasi dengan petugas layanan terisinya rekam medis dengan
39 KRITERIA 7.5.2. EP 2 April 2019 ketua UKP
SOP resume klinis sesuai SOP klinis mengisi RM sesuai SOP lengkap
40 KRITERIA 7.5.4. EP 1 isi form monitoring sesuai SOP Mengisi form monitoring sesuai SOP membuat buku ekspedisi rujukan terisinya buku ekspedisi rujukan Agustus 2019 ketua UKP
mendokumentasikan perubahan Perubahan

dokumentasikan perubahan rencana layanan Koordinasi dengan petugas layanan
rencana layanan berdasarkan terisinya rekam medis dengan rekam medis
41 KRITERIA 7.6.1. EP 2-7 berdasarkan perkembangan pasien dalam rekam klinis mengisi RM tentang rencana Juli 2019 ketua UKP
medis
perkembangan pasien dalam rekam lengkap di bulan Juli
medis layanan
2019
Perubahan
dokumentasikan pemberian pemberian obat/cairan mendokumentasikan pemberian terisinya rekam medis dengan rekam medis
42 KRITERIA 7.6.3. EP 2 klinis mengisi pemberian cairan Juli 2019 ketua UKP
intra vena pemberian obat/cairan intra vena lengkap di bulan Juli
IV /obat dalam RM
2019
melakukan monitoring dan evaluasi

lakukan monitoring dan evaluasi indikator layanan indikator layanan klinis Koordinasi denga tim mutu dan tim
43 KRITERIA 7.6.4. EP 2-5 klinis menggunakan indikator mutu secara periodik menggunakan indikator mutu secara monitoring
hasil monitoring da evaluasi Mei 2018 ketua UKP
periodik
melengakpi pelaporan tidak hanya

lengakpi pelaporan tidak hanya dari satu sumber tersusunnya RTL menangani
44 KRITERIA 7.6.5. EP 3-4 dari satu sumber tetapi semua koordinasi dengan tim umpan balik Januari 2018 ketua UKP
tetapi semua sumber
sumber keluhan pelanggan
melengkapi Rekam Medis sesuai
Lengkapi Rekam Medis sesuai dengan SK dan SOP Koordinasi dengan petugas layanan terisinya rekam medis dengan
45 KRITERIA 7.6.6. EP 1 dengan SK dan SOP yg sdh di Agustus 2019 ketua UKP
yg sdh di tetapkan
tetapkan klinis mengisi RM sesuai SOP lengkap

pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi terhadap penolakan
Koordinasi dengan petugas layanan terisinya rekam medis dengan
46 KRITERIA 7.6.7. EP 2-4 konsekuensi terhadap penolakan sudah dilakukan dan alternatif pengobatan sudah Agustus 2019 ketua UKP
agar direkam di rekam medis dilakukan agar direkam di rekam klinis mengisi RM sesuai SOP lengkap
medis
Melaksanakan monitoring status

Terlaksananya monitoring status
Laksanakan monitoring status fisiologi pasien fisiologi pasien selama Lakukan monitoring status fisiologi
47 KRITERIA 7.7.1. EP 4 fisiologi pasien anestesi dan April 2019 ketua UKP
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi pemberian anestesi lokal dan pasien anestesi dan sedasi
sedasi
sedasi
mendokumentasikan dalam rekam

dokumentasikan dalam rekam medik tentang
medik tentang pemberian anestesi Lakukan pencatatan anestesi dan Tercatatnya anestesi dan sedasi
48 KRITERIA 7.7.1. EP 5 pemberian anestesi lokal dan sedasi, beserta teknis Agustus 2019 ketua UKP
pemberiannya secara lengkap
lokal dan sedasi, beserta teknis sedasi pada rekam medis di rekam medik
pemberiannya secara lengkap
Sosialisasi KAJIAN PKoordinasi

membuat kajian pra pembedahan,
Buat kajian pra pembedahan, dokumentasikan dalam dengan petugas layanan klinis Tercatatnya kajian pra bedah di
49 KRITERIA 7.7.2. EP 1 mendokumentasikan dalam rekam Agustus 2018 ketua UKP
rekam medis
medis mengisi kajian pembedahan dalam rekam medik
RM
membuat rencana asuhan Koordinasi dengan petugas layanan

buat rencana asuhan pembedahan berdasarkan hasil pembedahan berdasarkan hasil Tercatatnya asuhan
50 KRITERIA 7.7.2. EP 2 klinis membuat asuhan Agustus 2018 ketua UKP
kajian, dokumentasikan dalam rekam medis kajian, mendokumentasikan dalam pembedahan di rekam medik
rekam medis pembedahan dalam RM
mendokumentasikan pemberian Koordinasi dengan petugas layanan

dokumentasikan pemberian penjelasan tentang Tercatatnya risiko pembedahan
51 KRITERIA 7.7.2. EP 3 penjelasan tentang manfaat, risiko, klinis menjelaskan resiko tindakan Agustus 2018 ketua UKP
manfaat, risiko, hal yg mungkin terjadi, alternatif lain;
hal yg mungkin terjadi, alternatif lain; ke dalam RM di rekam medik

Dokumentasikan pelaksanaan pembdahan sesuai mendokumentasikan pelaksanaan Tercatatnyaoembedahan sesuai
52 KRITERIA 7.7.2. EP 5 klinis melaksanakan pemnbedahan Agustus 2018 ketua UKP
dengan SOP pembdahan sesuai dengan SOP SOP di rekam medik
sesuai SOP
mendokumentasikan laporan operasi Tercatatnya laporan
53 KRITERIA 7.7.2. EP 6 dokumentasikan laporan operasi dalam rekam medik klinis membuat laporan tindakan di Agustus 2018 ketua UKP
dalam rekam medik pembedahan di rekam medik
dalam RM
membuat monitoring status fisiologi Koordinasi dengan petugas layanan

buat monitoring status fisiologi pasien pra, durante
pasien pra, durante dan pasca Tercatatnya monitoring fisiologis
54 KRITERIA 7.7.2. EP 7 dan pasca pembedahan dan dokumentasikan dalam klinis membuat monitoring fisiologis Agustus 2018 ketua UKP
rekam medik secara lengkap
pembedahan dan dokumentasikan di rekam medik
dalam rekam medik secara lengkap pasien di dalam RM
mendokumentasikan kegiatan Koordinasi dengan petugas layanan

dokumentasikan kegiatan penyuluhan bagi pasien di Tercatatnya penyuluhan di
55 KRITERIA 7.8.1. EP 1-3 penyuluhan bagi pasien di rekam klinis mengisi penyuluhan di dalam Agustus 2018 ketua UKP
rekam medis
medis rekam medik
RM
melakukan evaluasi thd efektivitas Koordinasi dengan petugas layanan

lakukan evaluasi thd efektivitas penyampaian
56 KRITERIA 7.8.1. EP 4 informasi/ edukasi pada pasien
penyampaian informasi/ edukasi klinis untuk meminta pasien terisinya kuesioner Januari 2019 ketua UKP
pada pasien mengisi kuesioner
menyusun SOP tindak lanjut

susun SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari terhadap umpan balik dari sarana
57 KRITERIA 7.10.1. EP 4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. Rujuk kesehatan rujukan yang merujuk Menyusun SOP Tersusunnya SOP April 2019 ketua UKP
balik ditindak lanjuti sesuai SOP balik. Rujuk balik ditindak lanjuti
sesuai SOP
menyusun SOP alternatif

susun SOP alternatif penanganan pasien yang penanganan pasien yang
58 KRITERIA 7.10.1. EP 5 memrlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan memrlukan rujukan tetapi tidak
Menyusun SOP Tersusunnya SOP April 2019 ketua UKP
mungkin dilakukan
susun SOP evaluasi dan lakukan evaluasi secara susun SOP evaluasi dan lakukan
59 KRITERIA 7.10.2. EP 3 periodik evaluasi secara periodik
Menyusun SOP Tersusunnya SOP April 2019 ketua UKP
Dokumentasikan kriteria rujukan Koordinasi dengan petugas layanan Tercatatnya kriteria rujukan di
60 KRITERIA 7.10.3. EP 3 Dokumentasikan kriteria rujukan dalam rekam medis April 2019 ketua UKP
dalam rekam medis klinis kriteria rujukan di dalam RM rekam medik

NIP. 19730512 199303 2002
DINAS KESEHATAN

BAB VIII
PASCA SURVEI
STANDAR/KRITERIA LANGKAH PEMENUHAN

NO REKOMENDASI METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KET
ELEMEN PENILAIAN EP
1 Kriteria 8.1.2 EP.3 buat evaluasi dan tindak lanjut hasil membuat evaluasi dan bekerja sama dengan tim audit terlaksananya audit januari 2018 Tim audit internal
dilakukan pemantauan evaluasi dan dokumentasikan tindak lanjut hasil internal
secara berkala terhadap evaluasi dan
pelaksanaan prosedur mendokumentasikan
tersebut hasil pelaksanaan
2 Kriteria 8.1.2 EP.4 dokumentasikan hasil evaluasi terhadap mendokumentasikan bekerja sama dengan tim audit terlaksananya audit januari 2018 Tim audit internal
dilakukan evaluasi ketepatan waktu ( SOP penilaian ketepatan hasil evaluasi terhadap internal
terhadap ketepatan waktu waktu penyerahan hasil serta ditindak ketepatan waktu
penyerahan hasil lanjuti hasil evaluasi ) penyerahan hasil
pemeriksaan
Laboratorium
3 Kriteria 8.1.2 EP 5. dibuat pendelegasian wewenang serta membuat SK membuat SK pendelegasian terbuatnya SK april 2019 dokter
tersedia kebijakan dan perbaiki SOP pendelegasian wewenang wewenang penggunaan alat pendelagasian dan SOP
prosedur pemeriksaan penggunaan alat pemeriksaan Lab, memperbaiki yang diperbarui
diluar jam kerja ( pada pemeriksaan Lab, SOP
puskesmas rawat inap memperbaiki SOP
atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan
diluar jam kerja)
4 Kriteria 8.1.2 EP 9 agar mengelola limbah dengan SOP yang ada mengelola limbah sesuai bekerja sama dengan OB dan pengelolaan limbah yang januari 2018 petugas Laboratorium
Tersedia prosedur dengan SOP, dan sanitarian baik dan benar sesuai
pengelolaan bahan mendokumentasikan dengan SOP
berbahaya dan beracun, hasil pelaksanaan
dan limbah medis hasil
pemeriksaann
Laboratorium
5 Kriteria 8.1.2. EP 10 Lakukan pengelolaan Reagen sesuai SOP melakukan pengelolaan pengelolaan reagen sesuai SOP pengelolaan reagen sesuai januari 2018 dokter
Tersedia prosedur reagen sesuai SOP dan SOP
pengelolaan reagen mendokumentasikan
dilaboratorium hasil pelaksanaan
6 Kriteria 8.1.2 EP 11 dokumentasikan pemantauan pengelolaan mendokumentasikan bekerja sama dengan tim audit terlaksananya audit januari 2018 Tim audit internal
dilakukan pemantauan limbah serta dianalisis hasil pemantauan hasil pemantauan serta internal
dan tindak lanjut dilakukan analsis
terhadap pengelolaan
limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
STANDAR/KRITERIA LANGKAH PEMENUHAN PENANGGUNG

NO REKOMENDASI METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
ELEMEN PENILAIAN EP JAWAB
1 KRITERIA 8.1.3. EP 2 ketepatan lakukan pemantauan waktu penyampaian hasil melakukan pemantauan hasil bekerja sama dengan tim audit pemeriksaan kurang dari januari 2018 Tim audit internal
waktu melaporkan hasil dan mendokumentasikan hasil internal 60 menit
pemeriksaan yang urgen/gawat pelaksanannya
darurat diukur
2 KRITERIA 8.1.3. EP 3 hasil didokumentasikan dan dievaluasi hasil lab yang membuat dokumentasi bekerjasama dengan dokter dalam tercapainya hasil lab yang januari 2018 dokter
laboratorium dilaporkan dalam dilaporkan evaluasi dari hasil lab yang mengevaluasi hasil lab bermutu
kerangka waktu guna dilaporkan
memenuhi kebutuhan pasien

1 KRITERIA 8.1.4. EP 1 metode dokumentasikan seluruh proses kolaboratif dalam mendokumentasikan seluruh bekerja sama dengan dokter dan tim tercapainya metode Apr-19 dokter
kolaboratif digunakan untuk menyusun prosedur pelaporan hasil kritis dan proses kolaboratif, dan kolaboratif
mengembangkan prosedur pemeriksaan diagnostik serta SOP yang sudah dibuat mesnsosialisasikan
untuk pelaporan hasil yang kritis agar disosialisasikan
dan pemeriksaan diagnostik
2 KRITERIA 8.1.4. EP 3 prosedur susun laporan hasil lab yang kritis menyusun laporan hasil lab membuat SOP dan register hasil Lab adananya SOP dan register Apr-19 dokter
tersebut menetapkan oleh siapa yang kritis yang kritis Lab yang kritis
dan kepada siapa hasil lab yang
kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
3 KRITERIA 8.1.4. EP 4 prosedur segera memperbaiki SOP dengan mencantumkan apa memperbaiki SOP dengan bekerjasama dengan dokter, perawat, tercatatnya hasil lab Apr-19 dokter
tersebut menetapkan apa yang saja yang harus dicatat dalam rekam medis mencantumkan poin -poin dan bidan serta petugas medreg untuk didalam rekam medis
dicatat didalam rekam medis yang harus tercantum didalam mencatat poin-poin yang harus
pasien rekam medis tercatat didalam rekam medis
4 KRITERIA 8.1.4. EP 5 proses lakukan pertemuan untuk membahas bagaimana hasil melakukan pertemuan untuk bekerja sama dengan tim monitoring tercapainya hasil januari 2018 tim monitoring
dimonitor untuk memenuhi monitoring dan bagaimama tindak lanjut monitoring membahas hasil monitoring monitoring terhadap
ketentuan dan dimodifikasi terhadap penyampaian hasil kritis terhadap penyampain hasil
berdasarkan hasil monitoring yang kritis, serta penyampaian hasil yang
mendokumentasikan hasil kritris
kegiatanya

1 KRITERIA 8.1.5. EP 2 reagen perbaiki SK dan tentukan buffer stock memperbaiki SK dan membuat memperbaiki SK dan membuat Buffe adanya SK yang terbaru Apr-19 dokter
esensial dan bahan lain tersedia, Buffer stock stock serta melakukan infentarisir dan buffer stock Reagen
dan ada proses untuk reagen
menyatakan jika reagen tidak
tersedia
2 KRITERIA 8.1.5. EP 3 semua Perbaiki SOP disesuaikan dengan kondisi di PKM memperbaiki SOP dan memperbaiki SOP dan menyesuaikanya penyimpanan dan Apr-19 dokter
reagensia disimpan dan menyesuaikanya dengan dengan kondisi di Puskesmas pendistribusian reagen
didistribusikan sesuai pedoman kondisi di Puskesmas
dari produsen atau intruksi yang sesuai SOP dan
penyimpanan dan distribusi kondisi Puskesmas
yang ada pada kemasan
3 KRITERIA 8.1.5. EP 4 tersedia lakukan evaluasi dan tindak lanjut serta melakukan evaluasi dan tindak bekerja sama dengan dokter tercapainya kualitas reagen januari 2018 dokter
pedoman tertulis yang didokumentasikan semua bukti pelaksanaan evaluasi lanjut serta penanggung jawab Laboratorium yang baik sehingga
dilaksanan untuk mengevaluasi reagen yang ada dipuskesmas mendokumentasikan semua
semua reagensia agar bukti evaluasi reagen yang ada mengeluarkan hasil
memberikan hasil yang akurat dipuskesmas pemeriksaan lab yang
dan presisi akurat dan presisi
4 KRITERIA 8.1.5. EP 5 semua lakukan pelabelan reagensia sesuai dengan SOP melakukan pelabelan Melakukan pelabelan reagensia sesua dilakukanya pelabelan januari 2018 dokter
reagensia dan larutan diberi reagensia sesuai SOP dengan SOP terhadap reagen sehingga
label secara lengkap dan akurat
bisa terlihat secara jelas
status reagensia

1 KRITERIA 8.1.6. EP 3 form laporan hasil Laboratorium luar memuat rentang membuat atau melengkapi bekerja sama dengan laboratorium adanya rentang nilai januari 2018 dokter
Pemeriksaan yang diulakukan nilai normal rentang nilai normal pada form luar untuk melengkapi atau normal pada form rujukan
oleh Laboratorium luar harus hasil Laboratorium luar mencantumkan nilai normal pada form
mencantumkan rentang nilai hasil lab laboratorium luar
2 KRITERIA 8.1.6. EP 4 rentang dokumentasikan hasil evaluasi nilai rujukan secara mendokumentasikan hasil bekerjasama dengan dokter dan tim tercapainya hasil evaluasi januari 2018 dokter
nilai dievaluasi dan direvisi berkala serta dianalisis dan dibuat tindak lanjutnya evaluasi nilai rujukan secara audit internal nilai rujukan secara
berkala seperlunya berkala serta menganalisis dan
membuat tindak lanjutnya berkala

1 KRITERIA 8.1.7. EP 1 tersedia perbaiki SOP sesuai dengan pelaksanaan membuat SK dan memperbaiki membuat SK dan memperbaiki SOP adanya SK dan Apr-19 dokter
kebijakan dan prosedur SOP pengendalian mutu Lab pengendalian mutu Lab diperbaharuinya SOP
pengendalian mutu
laboratorium
2 KRITERIA 8.1.7. EP 2 dilakukan perbaiki SOP sesuai dengan pelaksanaan memperbaiki SOP sesuai memperbaiki SOP sesuai dengan adanya SOP yang terbaru Apr-19 dokter
kalibrasi atau validasi instrumen dengan pelaksanaan pelaksanaan
/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai
prosedur
3 KRITERIA 8.1.7. EP 3 terdapat dokumentasikan seluruh peralatan yang dikalibrasi mendokumentasikan seluruh membuat dokumentasi atau register adanya dokumentasi atau Apr-19 dokter
bukti dokumentasi dilakukanya dan lakukan pngecekan terhadap masa berlaku peralatan yang dikalibrasi dan alat-alat yang telah dikalibrasi register alat-alat lab yang
bukti kalibrasi atau validasi, dan melakukan pngecekan
masih berlaku terhadap masa berlaku telah dikalibrasi
4 KRITERIA 8.1.7. EP 4 apabila lakukan perbaikan bila ditemukan penyimpangan saat melakukan perbaikan terhadap melakukan perbaikan dan melaporkan mendapatkan kualitas alat Apr-19 dokter
ditemukan penyimpangan kalibrasi alat bila terjadai kepada tekhnisi bila terjadi yang baik dan akurat
dilakukan tindakan perbaikan penyimpangan saat kalibrasi penyimpangan
5 KRITERIA 8.1.7. EP 5 dilakukan untuk lakukan follow up terhadap surat permintaan melakukan follow up terhadap melakukan follow up terhadap surat adanya hasil follow up dan januari 2018 dokter
pemantapan mutu eksternal PME dan dokumentasikan hasilnya surat permintaan PME dan permintaan PME dan dokumentasi dari hasil
terhadap pelayanan mendokumentasikan hasilnya mendokumentasikan hasilnya
Laboratorium oleh pihak yang PME
berkompeten
6 KRITERIA 8.1.7. EP 6 terdapat perbaiki SOP sesuai dengan pelaksanaan memperbaiki SOP sesuai memperbaiki SOP sesuai dengan adanya SOP yang baru Apr-19 dokter
mekanisme rujukan spesimen dengan plaksanaanya plaksanaanya sesuai dengan
dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan pelaksanaanya
dipuskesmas, dan puskesmas
memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
7 KRITERIA 8.1.7. EP 7 terdapat buat dokumentasi dalam pelaksanaan PMI mendokumentasikan Membuat dokumen pelaksanaan PMI adanya dokumen dan bukti januari 2018 dokter
bukti dokumentasi dilakukannya pelaksanaan PMI pelaksaanaan PMI
pemantapan mutu internal dan
eksternal

1 KRITERIA 8.1.8. EP 1 terdapat dokumentasikan bukti pelaksanaan sosialisasi program mendokumentasikan bukti mendokumentasikan bukti adanya dokumen dan bukti januari 2018 dokter
program keselamatan keselamatan dan keamananan Lab pelaksanaan sosialisasi pelaksanaan sosialisasi program pelaksanaan sosialisasi
/keamanan laboratorium yang program keselamatan dan keselamatan dan keamanan Lab
mengatur resiko keselamatan keamanan Lab program keselamatan dan
yang potensial dilaboratorium keamanan laboratorium
dan diarea lain yang mendapat
pelayanan Laboratorium
2 KRITERIA 8.1.8. EP 2 program SOP ada tapi pelaksanaan belum sesuai melaksanakan program melaksanakan program keselamatan di pelaksanaan program januari 2018 dokter
ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas Puskesmas sesuai SOP keselamatan sesuai dengan
keselamatan dipuskesmas sesuai SOP
SOP yang ada
3 KRITERIA 8.1.8. EP 3 petugas dokumentasikan bukti pelaporanya mendokumentasikan hasil dan bekerjasama dengan pemegang adanya dokumen bukti januari 2018 dokter dan ketua
Laboratorium melaporkan bukti pelaporan program PMKP dalam pelaksanaanya pelaksanaan dan pelaporan PMKP
kegiatan pelaksanaan program
keselamamatan kepada program keselamatan
pengelola program keselamatan
di Puskesmas sekurang-
kurangnya satahun sekali dan
bila terjadi insiden keselamatan
4 KRITERIA 8.1.8. EP 4 terdapat lakukan prosedur penanganan dan pembuangan Melakukan penanganan dan Bekerjasama dengan OB dan petugas penanganan dan januari 2018 dokter
kebijakan dan prosedur tertulis limbah berbahaya sesuai dengan SOP yang telah pembuangan limbah sanitarian pembuangan limbah
tentang penanganan dan ditetapkan berbahaya sesuai dengan SOP
pembuangan bahan berbahaya berbahaya sesuai dengan
SOP yang telah ditetapkan
5 KRITERIA 8.1.8. EP 5 dilakukan dokumentasikan semua proses yang sudah dilakukan mendokumentasikan semua bekerjasama dengan tim audit internal adanya dokumen dan bukti januari 2018 Tim audit internal
identifikasi, analisis dan tindak proses yang sudah dilakukan pelaksanaan serta
lanjut resiko keselamatan
dilaboratorium dilaksanakanya audit
6 KRITERIA 8.1.8. EP 6 staf lakukan orientasi sesuai dengan SOP melakukan orientasi sesuasi bekerjasama dengan tim PMKP adanya hasil orientasi januari 2018 ketua PMKP
Laboratorium diberikan denga SOP yang sudah ada Puskesmas untuk prosedur dan
orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan praktik
kerja keselamatan/keamanan
kerja
7 KRITERIA 8.1.8. EP 7 staf adakan pelatihan dan pendidikan bagi prosedur baru mengadakan pelatihan bekerjasama dengan tim PMKP petugas laboratorium januari 2018 ketua PMKP
Laboratorium mendapat dan penggunaan bahan berbahaya dan pendidikan bagi Puskesmas mendapat pelatihan dan
pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan prosedur baru dan pendidikan prosedur baru
bahan berbahaya yang baru, penggunaan bahan dan penggunaan bahan
maupun peralatan yang baru berbahaya berbahaya
NIP. 19730512 199303 2002

DINAS KESEHATAN

BAB IX
PRA SURVEI
STANDAR/KRITERIA
NO REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
ELEMEN PENILAIAN
KRITERIA 9.1.1./ EP
1 Pimpinan Puskesmas Notulensi pertemuan dengan agendanya. Membuat notulensi dan dokumentasi Setiap pertemuan baik lokakarya Adanya dokumentasi dan notulensi
bersama tenaga klinis Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit setiap pertemuan dan dalam kegiatan mini bulanan ataupun staff hasil pertemuan.
pelayanan klinis umtuk di dokumentasikan
melakukan evaluasi dan perbaikan mutu ditiap-tiap unit meeting yang membahas
tindak lanjut terhadap hasil pelayanan klinis. Perbaikan mutu pelayanan klinis
monitoring dan penilaian di dokumentasikan dengan baik.
mutu klinis.
2 Ditetapkan indikator dan standar perbaiki indikator mutu klinis sesuaikan Memperbaiki indikator mutu klinis Perbaikan indikator mutu klinis Adanya hasil evaluasi dan tindak
mutu klinis untuk monitoring dengan ketersediaansumber daya dan sesuai dengan ketersediaan sumber sesuai yang ditetapkan oleh lanjut monitoring indikator mutu
bagaimana pencapaian, serta dibuat definis
dan penilaian mutu klinis. operasional daya dan bagaimana pencapaian serta DINKES dan disesuaikan dengan klinis.
dibuat definisi operasional. kondisi puskesmas
3 Dilakukan pengumpulan data, lakukan pengumpulan data, analisis, dan melakukan sensus harian pada setiap Koordinasi antara tim PMKP dan Adanya hasil evaluasi dan tindak
analisis, dan pelaporan mutu pelaporan mutu klinis dilakukan secara ruang pelayanan. Tim Monitoring lanjut monitoring indikator mutu
berkala.
klinis dilakukan secara berkala. klinis.
4 Pimpinan Puskesmas bersama dokumentasikan semua kegiatan dalam mendokumentasi semua kegiatan dari pembahasan hasil monitoring adanya bukti notulensi dan
tenaga klinis melakukan evaluasi melakuakan evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi dan monitoring mutu pada lokakarya mini bulanan dokumentasi.
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
dan tindak lanjut terhadap hasil klinis klinis. ataupun staff meeting.
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
5. 5. Dilakukan identifikasi dan Setelah mendapatkan data apa saja kejadian Melakukan analisis dari semua unit pembahasan hasil monitoring adanya bukti notulensi dan
dokumentasi terhadap Kejadian yang ada di analisis kemudian di lihat layanan untuk kejadian KTD, KTC, pada lokakarya mini bulanan dokumentasi.
penyebab permasalahan setelah itu ditindak
Tidak Diharapkan (KTD), lanjuti KPC dan KNC. Lakukan analisis ataupun staff meeting.
Kejadian Tidak Cedera (KTC), secara rinci dengan metode diagram
Kondisi Potensial Cedera tulang ikan kasus KTD, KNC, KPC,
(KPC), maupun Kejadian Nyaris KTC yang mungkin terjadi. Dilakukan
Cedera (KNC). tindak lanjut kasus KTD, KTC, KPC,
KNC yang ditemukan.
6 Ditetapkan kebijakan dan Perbaiki SOP isi dan langkah2 dimana dapat memperbaiki SOP penanganan KTD, adanya SOP dan disosialisasikan adanya bukti SOP yang sudah
prosedur penanganan KTD, lebih spesifik untuk penanganan KTD, KTC, KTC, KPC, KNC ke seluruh karyawan diperbaiki.
KPC, KNC
KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
7 Jika terjadi KTD, KTC, dan melakukan identifikasi lakukan analisa dan di dilakukan analisa dan tindak lanjut. melakukan analisa dan tindak adanya bukti notulensi dan
KNC dilakukan analisis dan susun tindak lanjutmya lanjut dokumentasi.
tindak lanjut.
8 Risiko-risiko yang mungkin Buat panduan manajamen resiko klinis, bukti dilakukan manajemen resiko, membuat manajemen resiko, adanya bukti notulensi dan
terjadi dalam pelayanan klinis identifikasi resiko, analisis dan tindak lanjut identifikasi resiko, analisis dan tindak identifikasi resiko, analisa, tindak dokumentasi.
risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
diidentifikasi, dianalisis dan FMEA untuk satu kasus) lanjut, FMEA lanjut dan FMEA.
ditindaklanjuti.
9 Dilakukan analisis risiko dan dokumentasikan bukti analisis dan upaya membuat notulensi dan dokumentasi membuat dokumentasi dan adanya bukti notulensi dan
upaya-upaya untuk meminimalkan resiko bukti analisa dan upaya notulensi dokumentasi.
meminimalkan risiko pelayanan meminimalkan resiko
klinis
10 Berdasarkan hasil analisis risiko, dokumentasikan bukti pelaksanaan, evaluasi Melakukan analisis dari semua unit Melakukan analisis dari semua adanya tindak lanjut dari semua
adanya kejadian KTD, KTC, dan tindak lanjut layanan untuk kejadian KTD, KTC, unit layanan untuk kejadian KTD, kejadian KTD, KTC, KPC dan KNC.
KPC, dan KNC, upaya KPC dan KNC. Lakukan analisis KTC, KPC dan KNC. Lakukan
peningkatan keselamatan pasien secara rinci dengan metode diagram analisis secara rinci dengan
direncanakan, dilaksanakan, tulang ikan kasus KTD, KNC, KPC, metode diagram tulang ikan
dievaluasi, dan ditindaklanjuti KTC yang mungkin terjadi. Dilakukan kasus KTD, KNC, KPC, KTC yang
tindak lanjut kasus KTD, KTC, KPC, mungkin terjadi. Dilakukan
KNC yang ditemukan. tindak lanjut kasus KTD, KTC,
KPC, KNC yang ditemukan.
KRITERIA 9.1.2./EP
1 Dilakukan evaluasi dan setelah dilakukan Penyusunan indicator dan menyusun indikator instrumen dan melakukan dokumentasi adanya indikator serta hasil evaluasi
perbaikan perilaku dalam instrument penilaian perilaku petugas klinis penilaian petugas klinis.dan sudah penyusunan indikator dan perilaku petugas klinis
secara kolaboratifdilanjutkan dengan
pelayanan klinis oleh tenaga melakukan evaluasi perilaku petugas klinis dilakukan evaluasi prilaku petugas evaluasi perilaku petugas klinis.
klinis dalam pelayanan klinis berdasar indicator /instrument yang disusun. klinis berdasarkan indikator /
yang mencerminkan budaya Susun Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri instrumen.
keselamatan dan budaya dan rekan (self evaluation, peer review)
perbaikan yang berkelanjutan. terhadap perilaku petugas klinis
pril Budaya mutu dan keselamatan setelah di tetapkan pedoman di sosiaisasikan melakukan sosialisasi kepada seluruh Setiap pertemuan baik lokakarya Adanya dokumentasi dan notulensi
2019 pasien diterapkan dalam kepada seluruh karywan dan karyawan PKM tentang budaya mutu mini bulanan ataupun staff hasil pertemuan.
diimpelemtasikan dalam pelayanan yg ada di
pelayanan klinis PKM serta didokumentasikan (lakukan dan keselamatan pasien di loka karya meeting.
observasi budaya mutu dan keselamatan mini dan staf meeting
pasien bagaimana penerapannya dalam
pelayanan klinis)
3 Ada keterlibatan tenaga klinis tidak ada rekomendasi dari surveyor

dalam kegiatan peningkatan
mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
KRITERIA 9.1.3./ EP
1 Dialokasikan sumber daya yang Buat perencanaan peningkatan mutu dan membuat perencanaan keselamatan koordinasi antara tim mutu dan Adanya dokumentasi dan notulensi
cukup untuk kegiatan perbaikan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi pasien dengan kejelasan alokasi dan semua pokja hasil pertemuan.
dan kepastian ketersediaan sumber daya
mutu layanan klinis dan upaya kepastian kesediaan sumber daya.
keselamatan pasien.
2 Ada program/kegiatan Lengkapi bukti pelaksanaan,bukti Melengkapi bukti pelaksanaan,bukti setiap kegiataan dilakukan Adanya dokumentasi dan notulensi
peningkatan mutu layanan klinis evaluasi dan tindak lanjut. evaluasi dan tindaklanjut. dokumentasi. hasil pertemuan.
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
3 Program/kegiatan tersebut Buat jadwal secara periodik tentang membuat jadwal secara priodik dilakukan pembahasan pada Adanya bukti catatan dan
dilaksanakan sesuai pelaksanaan peningkatan mutu tentang pelaksanaan peningkatan lokmin triwulan dokumentasi
rencana,di evaluasi dan layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan
ditindak lanjuti. serta lakukan analisis dan tindak pasien.
lanjutnya
Kriteria 9.2.1 /EP
1 Dilakukan identifikasi fungsi Susun dan dokumentasikan membuat dan mendokumentasikan dilakukan pembahasan pada Adanya dokumentasi dan notulensi
dan proses pelayanan yang pelaksanaan identifikasi fungsi dan pelaksanaan identifikasi fungsi dan lokmin triwulan hasil pertemuan.
prioritas untuk diperbaiki proses pelayanan yang prioritas untuk proses pelayanan yang prioritas.
dengan kreteria yang diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan ditetapkan
2 Terdapat dokumentasi Sosialisasi tentang mutu klinis dan Mensosialisasikan tentang mutu klinis Setiap pertemuan baik lokakarya Adanya dokumentasi dan notulensi
tentang komitmen dan keselamatan pasien dilaksanakan dan keselamatan pasien. mini bulanan ataupun staff hasil pertemuan.
pemahaman terhadap secara priodik. meeting.
peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan
ditingkatkan dalam
organisasi.
3 Setiap tenaga klinis dan sosialisasikan secara berkala bagaimana menosialisasi secara berkala tentang Setiap pertemuan baik lokakarya Adanya dokumentasi dan notulensi
manajemen memahami program peningakatan mutu dan keselamatan peningkatan mutu dan keselmatan mini bulanan ataupun staff hasil pertemuan.
dalam layanan klinis agar terdapat
pentingnya peningkatan mutu pemahaman bagi setiap teanga klinis dan pasien dalam latyanan klinis. meeting.
dan keselamatan dalam layanan manajeman memahami pentingnya
klinis peningkatan mutu dan keselamatan bagi
pelayanan klinis
4 Kepala Puskesmas bersama Lakukan penetapan area prioritas bersama2 melakukan area prioritas layanan dilakukan pembahasan pada adanya SK penetapan area prioritas
dengan tenaga klinis tenaga pemberi layanan klinis (bisa klinis (bisa menggunakan 3 H 1P) lokmin triwulan
menggunakan 3H 1P)
menetapkan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki
5 Kepala Puskesmas bersama Rencana perbaikan pelayanan klinis yang menyusun rencana perbaikan klinis koordinasi kepala puskesmas, tim Adanya dokumentasi dan notulensi
dengan tenaga klinis menyusun prioritas, bukti keterlibatan dalam yang perioritas pmkp, tim mutu dan ketua pokja hasil pertemuan serta tersusunnya
rencana perbaikan pelayanan penyusun rencanan rencana perbaikan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
6 Kepala Puskesmas bersama Rencanakan pertemuan yg membahas melakukan pertemuan yang Setiap pertemuan baik lokakarya Adanya dokumentasi dan notulensi
dengan tenaga klinis perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti membahas tentang perbaikan mini bulanan ataupun staff hasil pertemuan.
monitoring dalam pelaksanaa
melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang prioritas. meeting.
perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
7 Dilakukan evaluasi terhadap Dokumentasikan seluruh kegiatan pelaksanaan mendokumentasikan pelaksaan koordinasikan dengan tim Adanya dokumentasi dan notulensi
pelaksanaan kegiatan perbaikan evaluasi terhdap pelaksanaan kegiatan evaluasi terhadap pelaksanaan monitoring hasil pertemuan.
perbaikan pelayanan klinis
pelayanan klinis kegiatan perbaikan pelayanan klinis.
Kriteria 9.2.2 /EP
1 Standar/prosedur layanan klinis Perbaiki Pedoman dan penyusunan SOP memperbaiki SOP sesuai dengan adanya SOP yang baru Adanya bukti SOP yang sudah
disusun dan dibakukan disesuaikan dgn kaidah penyusunan SOP kaidah penyusunan SOP diperbaiki.
didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
2 Standar tersebut disusun Kerjakan semua pelayanan klinis sesuai melakukan pelayanan klinis sesuai monitoring dan evaluasi melalui hasil audit klinis dan auidt internal
berdasarkan acuan yang jelas dengan SOP yang sudah di tetapkan dengan SOP audit klinis atau audit internal
3 Tersedia dokumen yang menjadi Susun SK tentang penetapan dokumen menyusun SK tentang penetapan membuat SK adanya SK.
acuan dalam penyusunan standar eksternal yang menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menjadi
penyusunan standar pelayanan klinis
acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
4 Ditetapkan prosedur penyusunan Sosialisaikan dan evaluasi pelaksanaan dari mensosialisasikan dan evalusi Setiap pertemuan baik lokakarya Adanya dokumentasi dan notulensi
standar/prosedur layanan klinis SOP yang sdh di tetapkan pelaksanaan SOP yang sudah mini bulanan ataupun staff hasil pertemuan.
ditetapkan meeting.
5 Penyusunan standar/prosedur Dokumentasikan proses penyusunan Pedoman medokumentasi proses penyusunan membuat dokumentasi dan adanya dokumentasi semua kegiatan.
layanan klinis sesuai dengan Praktik Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas pedoman praktik kinik/SOP layanan notulensi
prosedur klinis di puskesmas
Kriteria 9.3.1. /EP
1 Disusun dan ditetapkan indikator Susun dan tetapkan indikator mutu klinis menyusun dan ditetapkan indikator adanya indikator mutu klinis Adanya bukti catatan dan
mutu layanan klinis yang telah untuk masing2 layanan klinis mutu klinis untuk masing2 layanan yang baru dan mensosialisakan dokumentasi
disepakati bersama klinis yang telah disepakati. kepada seluruh karyawan
2 Ditetapkan sasaran-sasaran Tentukan indikator keselamatan pasien Menentukan indikator keselamatan adanya indikator keselamatan Adanya bukti catatan dan
keselamatan pasien sebagaimana pasien pasien dokumentasi
tertulis dalam Pokok Pikiran.
3 Dilakukan pengukuran mutu Dokumentasikan Bukti pengukuran mutu mendokumentasikan semua bukti Sudah di dokumentasikan Adanya bukti catatan dan
layanan klinis mencakup aspek layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pengukuran mutu klinis dan bukti dokumentasi
pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penilaian pasien, pelayanan penggunaan obat antibiotika, dan monitoring dan tindak lanjut mutu
penunjang diagnosis, pengendalian infeksi nosokomial, bukti layanan klinis dan dokumen esternal
penggunaan obat antibiotika, dan monitoring dan tindak lanjut pengukuran
pengendalian infeksi nosokomial mutu layanan klinis, Dokumen ekternal
Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1)
Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2)
Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman
Kriteria 9.3.2./ EP Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
1 Ada penetapan target mutu Susun dan tetapkan indikator mutu klinis menyusun dan ditetapkan indikator adanya indikator mutu klinis Adanya bukti catatan dan
layanan klinis dan keselamatan untuk masing2 layanan klinis serta indikator mutu klinis untuk masing2 layanan yang baru dan mensosialisakan dokumentasi
keselamatan pasien
pasien yang akan dicapai klinis serta indikator keselamatan kepada seluruh karyawan
pasien.
2 Target tersebut ditetapkan Tetapkan target dengan mempertimbangkan menetapkan target dengan Setiap pertemuan baik lokakarya Adanya dokumentasi dan notulensi
dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, mempertimbangkan pencapaian mutu mini bulanan ataupun staff hasil pertemuan.
pencapaian optimal pada sarana kesehatan
pencapaian mutu klinis yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki klinis dan pencapaian optimal pada meeting.
sebelumnya, pencapaian optimal sarana kesehatan yang serupa dan
pada sarana kesehatan yang sumber daya .
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
3 Proses penetapan target tersebut Dokumentasi dielngkapi semua kegiatan yang Mendokumentasikan dan dilengkapi Setiap pertemuan baik lokakarya Adanya dokumentasi dan notulensi
melibatkan tenaga profesi sudah dilakukan dibuat undangan, notulensi semua kegiatan yang sudah dilakukan mini bulanan ataupun staff hasil pertemuan.
serta bagaimana tindak lanjut dari pertemuan
kesehatan yang terkait tersebut serta tindak lanjut dari hasil meeting.
pertemuan.
KRITERIA 9.3.3./EP
1 Data mutu layanan klinis dan Dokumentasi dielngkapi semua kegiatan yang mendokumentasikan dan dilengkapi Setiap pertemuan baik lokakarya Adanya dokumentasi dan notulensi
keselamatan pasien dikumpulkan sudah dilakukan dibuat undangan, notulensi semua kegiatan yang sudah dilakukan mini bulanan ataupun staff hasil pertemuan.
serta bagaimana tindak lanjut dari pertemuan
secara periodik tersebut serta tindak lanjut dari hasil meeting.
pertemuan.
2 Data mutu layanan klinis dan dokumentasi dielngkapi semua kegiatan yang mendokumentasikan dan dilengkapi Setiap pertemuan baik lokakarya Adanya dokumentasi dan notulensi
keselamatan pasien sudah dilakukan (pengumpulan di sesuaikan tentang semua kegiatan yang sudah di mini bulanan ataupun staff hasil pertemuan.
dgn SOP)
didokumentasikan lakukan (pengumpulan di sesuaikan meeting.
dgn SOP)
3 Data mutu layanan klinis dan Dokumentasikan semua proses perbaikan mendokumentasikan semua proses Setiap pertemuan baik lokakarya Adanya dokumentasi dan notulensi
keselamatan pasien dianalisis mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perbaikan mutu layanan klinis dan mimi bulanan ataupun staff hasil pertemuan.
untuk menentukan rencana dan keselamatan pasien meeting.
langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria 9.4.1/Ep
1 1. Ada kejelasan siapa yang tidak ada rekomendasi dari surveyor
bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
2 2. Terdapat tim peningkatan tim sudah ada tetapi mohon lebih detail dan membuat uraian tugas dan peran adanya uraian tugas dan peran tercantum dalam uraian tugas
mutu layanan klinis dan jelas bagaimana uraian tugas dan peran masing2 tim mutu serta siap yang masing2 tim mutu serta siap
masing2 tim mutu serta siap yang berperan
keselamatan pasien yang untuk masing2 program kerja tim berperan untuk masing2 program berperasn untuk masing2
berfungsi dengan baik kerja tim program kerja tim dan
mensosialisakan kepada tim
pmkp
3 3. Ada kejelasan uraian tugas uraian tugas dan tanggung jawab harus lebih Sudah dibuat uraian tugas dan adanya uraian tugas dan peran tercantum dalam uraian tugas
dan tanggung jawab tim detail tanggung jawab masing2 tim mutu serta siap
berperasn untuk masing2
program kerja tim dan
mensosialisakan kepada tim
pmkp
4 Ada rencana dan program sebaiknya ada kesesuaian anatara membuat rencana dan program adanya hasil evaluasi, rencana tercantum dalam haisl evaluasi,
peningkatan mutu layanan klinis perencenaan pelaksanaan monitoring peningkatan mutu layanan klinis dan tindak lanjut dan tindak lanjut rencana tindak lanjut dan tindak
pelaksanaan serta evaluasi dari pelaksanaan
dan keselamatan pasien yang kemudian dilakukan tindak lanjut dari program keselamtan pasien yang dilaksanakan rencana dan program mutu lanjut.
dilaksanakan sesuai dengan yang sudah di tetapkan sesuai denhan rencana yang disusun layanan klinis dan keselamatan
rencana yang disusun pasien
Kriteria 9.4.2/Ep
1 Data monitoring mutu layanan lenmgkapi laporan hasil monitoring mutu melengkapi hasil monitoring mutu koordinasil tim pmkp, tim adanya dokumentasi mutu layanan
klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien monitoring dan tim mutu utk klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara teratur mengevaluasi hasil monitoring
layanan klinis dan kseselamatan
pasien
2 Dilakukan analisis dan diambil Dokumentasikan analisis untuk menetapkan melaukan analisis untuk menetapkan koordinasil tim pmkp, tim adanya dokumentasi mutu layanan
kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah masalah mutu layanan klinis dan monitoring dan tim mutu utk klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
masalah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mengevaluasi hasil monitoring
masalah keselamatan pasien layanan klinis dan kseselamatan
pasien
3 3. Dilakukan analisis penyebab dokumentasikan analisis penyebab masalah mendokumentasikan proses analisis koordinasil kepala puskesmas, adanya dokumentasi hasil analisa
masalah sesuai dengan data dasar yang dilakukan penyebab masalah sesuai dengan data tim pmkp, tim monitoring dan tim penyebab masalah
secara periodik
dasar yang dilakukan secara priodik mutu utk mengevaluasi hasil
analisa penyebab masalah
4 Ditetapkan program-program susun rencana program perbaikan mutu menyusun rencana program perbaikan koordinasil kepala puskesmas, adanya hasil analisa, rencana tindak
perbaikan mutu yang dituangkan layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan tim pmkp, tim monitoring dan tim lanjut dan tindak lanjut
berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja
dalam rencana perbaikan mutu pasien berdasarkan analisis masalah mutu utk mengevaluasi perbaikan
mutu/kinerja mutu
5 Rencana perbaikan mutu rencana yang diambil harus di disusun dengan meiakukan rencana perbaikan mutu koordinasil kepala puskesmas, Adanya hasil evaluasi dan tindak
layanan klinis dan keselamatan mempertimbangkan peluang keberhasilan, klinis dan keselaamatn pasien dengan tim pmkp, tim monitoring dan tim lanjut monitoring indikator mutu
dan ketersediaan sumber daya (analisis
pasien disusun dengan terlebih dahulu sebelum di tetapkan) mempertimbangkan peluang mutu utk mengevaluasi perbaikan klinis.
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber mutu
keberhasilan, dan ketersediaan daya
6 Ada kejelasan
sumber daya Penanggung menyusun penanggung jawab tiap-tiap menyusun kejelasan penanggung tercantum dalam uraian tugas adanya uraian tugas yang sudah
jawab untuk melaksanakan kegiatan yang direncanakan dalam program jawab untuk melkasanakan kegiatan dibuat
perbaikan mutu
kegiatan perbaikan yang perbaikan yang direncanakan
direncanakan
7 Ada kejelasan Penanggung perbaiki SK tetapkan petugas dan buat uraian memperbaiki SK dan kejelasan adanya SK tercantum dalam SK yang sudah
jawab untuk memantau tugasnya penanggung jawab untuk memantau diperbaiki
pelaksanaan kegiatan perbaikan pelaksanakan kegiatan perbaikan.
8 Ada tindak lanjut terhadap hasil dokumentasikan bgmn tinjut terhadap hasil mendokumentasi dan menindak lanjut koordinasil kepala puskesmas, adanya bukti dokumentasi dan
pemantauan upaya peningkatan pemantauan upaya peningkatan mutu layanan terhadap hasil pemantauan layanan tim pmkp, tim monitoring dan tim notulensi
klinis dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien mutu utk mengevaluasi perbaikan
keselamatan pasien mutu
Kriteria 9..4.3/Ep
1 Petugas mencatat peningkatan dokumentasikan dengan baik semua proses Mendokumentasikan dengan baik koordinasil kepala puskesmas, adanya bukti dokumentasi dan
setelah pelaksanaan kegiatan kegiatan secara periodik semua proses kegiatan secara priodik tim pmkp, tim monitoring dan tim notulensi
peningkatan mutu layanan klinis mutu utk mengevaluasi mutu
dan keselamatan pasien layanan klinis
2 Dilakukan evaluasi terhadap dokumentasikan semua langkah-langkah yang mendokumentasikan semua langkah2 koordinasil tim pmkp, tim adanya bukti dokumentasi dan
hasil penilaian dengan diambil dalam menilai adanya perbaikan yang diambil dalam menilai adanya monitoring dan tim mutu utk notulensi
sehingga kita dapat mengevaluasi perbaikan
menggunakan indikator- yang ada perbaikan mengevaluasi hasil monitoring
indikator mutu layanan klinis layanan klinis dan kseselamatan
dan keselamatan pasien untuk pasien
3 Hasil perbaikan
menilai ditindak lanjuti
adanya perbaikan dokumentasikan bukti tindak lanjut mendokumentasikan bukti tindak koordinasi tim pmkp, tim adanya bukti dokumentasi dan
untuk perubahan lanjut monitoring dan tim mutu utk notulensi
standar/prosedur pelayanan. mengevaluasi hasil monitoring
pasien
4 Dilakukan pendokumentasian dokumentasikan semua uapaya yang sudah mendokumentasikan upaya koordinasi tim pmkp, tim Adanya dokumentasi dan notulensi
terhadap keseluruhan upaya dilakukan peningkatan mutu layanan klinis dan monitoring dan tim mutu utk hasil pertemuan.
peningkatan mutu layanan klinis keselamatan pasien mengevaluasi hasil monitoring
dan keselamatan pasien layanan klinis dan kseselamatan
pasien
Kriteria 9.4.4/Ep
1 Ditetapkan kebijakan dan Pada saat pelaksanaan harus sesuai dengn SOP melaksanakan monitoring koordinasi tim pmkp, tim hasil audit klinis dan auidt internal
prosedur distribusi informasi dan yang sdh di tetapkan pelaksanaan SOP monitoring dan tim mutu yang
komunikasi hasil-hasil dapat dilakukan melalui audit
peningkatan mutu layanan klinis klinis atau audit internal
dan keselamatan pasien
2 Proses dan hasil kegiatan Dokumentasikan pemantauan dan evaluasi mendokumentasi dari semua hasil koordinasi tim pmkp, tim Adanya dokumentasi dan notulensi
peningkatan mutu layanan klinis kegiatan; hasil-hasil kegiatan peningkatan evaluasi dan kegiatan peningkatan monitoring dan tim mutu utk hasil pertemuan.
mutu klinis dan keselamatan pasien
dan keselamatan pasien mutu klinis dan keselamatan pasien. mengevaluasi hasil monitoring
disosialisasikan dan layanan klinis dan kseselamatan
dikomunikasikan kepada semua pasien
petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
3 Dilakukan evaluasi terhadap Buat dokumentasi evaluasi & tindak lanjutnya mendokumentasikan evaluasi dan koordinasi tim pmkp, tim Adanya dokumentasi dan notulensi
pelaksanaan sosialisasi dan tindak lanjut monitoring dan tim mutu utk hasil pertemuan.
komunikasi tersebut mengevaluasi hasil monitoring
pasien
4 Dilakukan pelaporan hasil dokumentasikan pelaporan kegiatan mendokumentasikan hasil kegiatan koordinasi anatar kepala adanya laporan hasil kegiatan PMKP
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan klinis dan PMKP dan melaporkannya ke dinkes. puskesmas, tim pmkp, tim mutu tahun 2018
keselamatan pasien ke dinkes
dan keselamatan pasien ke Dinas dan ketua pokja lain untuk
Kesehatan Kabupaten/Kota menyusun laporan hasil kegiatan
PMK.
Kepala UPT Puskesmas Kec. Padarincan

NIP. 19730512 199303 2002
G
WAKTU PENANGGUNG JAWAB
Sep-18 Kepala Puskesmas dan

PJ PMKP
Aug-18 Kepala Puskesmas dan

PJ PMKP
Sep-18 PJ PMKP dan PJ UKP
Oct-18 PJ PMKP dan PJ UKP
Sep-18 PJ PMKP
Sep-18 PJ PMKP
Sep-18 PJ PMKP
Sep-18 PJ PMKP
Sep-18 PJ PMKP
Oct-18 PJ PMKP
Apr-19 PJ PMKP
Apr-19 PJ PMKP
Jun-18 PJ PMKP
Aug-18 PJ PMKP
Oct-18 PJ PMKP
May-19 PJ PMKP
Oct-18 PJ PMKP
Oct-18 PJ PMKP
Mar-19 PJ PMKP
May-19 PJ PMKP
May-19 PJ PMKP
Jun-19 PJ PMKP
Apr-19 PJ PMKP
Apr-19 PJ PMKP
Mar-19 PJ PMKP
Apr-19 PJ PMKP
Apr-19 PJ PMKP
Aug-18 PJ PMKP
Aug-18 PJ PMKP
Sep-18 PJ PMKP
Aug-18 PJ PMKP
May-19 PJ PMKP
May-19 PJ PMKP
Sep-18 PJ PMKP
Sep-18 PJ PMKP
Sep-18 PJ PMKP
Apr-19 PJ PMKP
Apr-19 PJ PMKP
Jun-19 PJ PMKP
Oct-18 PJ PMKP
Oct-18 PJ PMKP
Oct-18 PJ PMKP
Jun-19 PJ PMKP
Jun-19 PJ PMKP
Jun-19 PJ PMKP
Mar-19 PJ PMKP
Jun-19 PJ PMKP
Sep-18 PJ PMKP
Sep-18 PJ PMKP
Sep-18 PJ PMKP
Sep-18 PJ PMKP
Jul-19 PJ PMKP
Sep-18 PJ PMKP
Oct-18 PJ PMKP
Jan-19 PJ PMKP

NIP. 19730512 199303 2002

FORM PPS Fix 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PPS Fix 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI (PPS)

1. mengadakan pertemuan tim

Membuat identifikasi dan 1. Melakukan kegiatan Umpan

1. setiap ketua pokja dan

1. Membuat SOP perbaikan

menyusun perencanaan 1. Tim PTP menyusun PTP

1. mengkaji masalah potensial

1. mengkaji masalah potensial

1. mengevaluasi keluhan dan

melaksanakan kinerja dan

membuat analisis kinerja dan

menjadikan penilaian kinerja

menjadikan PKP untuk menilai PKP dan membuat

Padarincang, 18 September 2019

Hj. Melly Siltina, SST, M.Kes

RUK dan RPK sinkronisasi

Dokumen PTP selaras

1. ada dapat identifikasi

Dokumentasi PDCA program

1. ada SOP perbaikan

Hasil IKH dan Laporan PTP Feb-19 Kepala puskesmas

1. adanya kajian masalah

1. adanya kajian masalah

adanya tanggapan terhadap

Dokumen PKP Oct-18 Kapus

adanya RTL PKP Oct-18 Kapus

analisa PKP Oct-18 Kapus

adanya acuan dan standar

dokumen monitoring PKP]

RUK dan RPK sesuai hasl

Padarincang, 18 September 2019

Hj. Melly Siltina, SST, M.Kes

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI (PPS)

STANDAR/KRITERIA LANGKAH PEMENUHAN

Tindak Lanjut semua hasil monitoring membuat bukti tindak

Buat Usulan ke dinas kesehatan kabupaten Membuat Usulan Ke

Menyusun Uraian tugas

Membuat KAK Program orientasi detail,

Membuat Uraian tugas ka PKM,PJ Program

Dilakukan Evaluasi terhadap peran serta Dibuat Evaluasi terhadap peran

Buat Panduan/ Panduan kerja untuk

Membuat Dokumntasi Di Buat Dokumentasi

Melakukan Tindak Lanjut

membuat bukti Kajian

INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KET

Adanya keamanan dan

Adanya bukti kegiatan

Adanya bukti tindak lanjut

Aadanya Bukti usulan

Adanya SOTK Sesuai Kapala Puskesmas

Adanya uraian Tugas

Adanya Bukti Evaluasi

Adanya bukti kajian

Adanya bukti tindak lanjut

Adanya File kepegawaian

Adanya Bukti evaluasi dan

Adanya KAK Program

Aadanya Uraian Tugas

Adanyan bukti evaluasi

Adanyan Panduan Manual

Adanya bukti tindak lanjut

Adanya Bukti kegatan