SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elsa Cipto Riani

Tempat/Tgl lahir : Mulia Bakti, 12 Juni 2001
NIM/Jurusan : 19063045 / Elektro
Nama OrangTua : Harjo Sucipto
Alamat : Desa Beringin Jaya, Kec. Singingi Hilir,
Kab.Kuantan Singingi, Prov. Riau
No Telp/HP : 082285534042
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1) Pada saat ini saya tidak sedang menerima beasiswa/bantuan dari sumber lain dalam
bentuk apapun.

2) Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi hukuman menurut ketentuan peraturan yang berlaku

Demikianlah Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui Oleh Padang, 04 Oktober 2021

Wakil Dekan III Yang Menyatakan

Dr. Mukhlidi Muskhir, S.Pd., M.Kom. Elsa Cipto Riani

NIP. 197309082005011002
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dahlia
Tempat/Tgl lahir : Pariaman, 29 Oktober 2001
NIM/Jurusan : 19063041 / Elektro
Nama OrangTua : Ridwan
Alamat : Batu Kudo, Kec. Patamuan, Kab. Padang Pariaman,
Prov. Sumatera Barat.
No Telp/HP : 082287381461
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1) Pada saat ini saya tidak sedang menerima beasiswa/bantuan dari sumber lain dalam
bentuk apapun.

2) Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi hukuman menurut ketentuan peraturan yang berlaku

Demikianlah Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui Oleh Padang, 04 Oktober 2021

Wakil Dekan III Yang Menyatakan

Dr. Mukhlidi Muskhir, S.Pd., M.Kom. Dahlia

NIP. 197309082005011002