Anda di halaman 1dari 1

Surat Ijin Orang Tua dengan diketahui Universitas Negeri Padang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Harjo Sucipto


Status : Ayah
Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 1 januari 1976

adalah orang tua/wali dari :

Nama : Elsa Cipto Riani


NIM : 19063045
PT asal : Universitas Negeri Padang

Menyatakan bahwa saya mengijinkan Elsa Cipto Riani untuk mengikuti pembelajaran tatap
muka di PT penerima Universitas Islam Makassar dalam mengikuti program Pertukaran
Mahasiswa Merdeka.

Demikian informasi ini saya berikan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Orang tua/wali, Mengetahui,

Harjo Sucipto Dr. Refnaldi, S.Pd, M.Litt.


NIP. 19680301 199403 1 003

Anda mungkin juga menyukai