Surat Edaran Tentang Vaksinasi COVID-19 Bagi Ibu Hamil Dan Penyesuaian Skrinning Dalam Pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 3
Surat Edaran Tentang Vaksinasi COVID-19 Bagi Ibu Hamil Dan Penyesuaian Skrinning Dalam Pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 3
DIREKTORATJENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 4247608 (Hunting) Faksimile (021) 4207807 GERMAS
Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
di seluruh Indonesia
SURAT EDARAN
HK.02.01/11 200'1- 12021
TENTANG
VAKSINASI CQVID-19 BAGIIBU HAMIL
DAN PENYESUAIAN SKRINING DALAM PELAKSANAAN VAKSINASI CQVID-19
Tembusan:
1. Menteri Kesehatan
2. Menteri Dalam Negeri
3. Panglima Tentara Nasional Republik Indonesia
4. Kepala Kepolisian Republik Indonesia
5. Kepala BKKBN
6. Gubernur seluruh Indonesia
7. BupatilWalikota seluruh Indonesia
KARTU KENDAll PELAYANAN VAKSINASI COVID -19 Apakah A nda me miliki riwaya t alergi
KHUSUS IBU HAMIL berat setelah divaksinasi COV IO-19
sebelumnva?
A . MEJA PRA -REGISTRASI 6. Apakah A nda mempunya i penyakit
Jika dalam kond isi terkontrol dan tidak
VER IFIKASI OAT A IDENTITAS Paraf petu qas penye rta, seperti
ad a komplikasi akut maka vaksin
dapat diberikan
Nama a. Jantung
NIK
b. OM
Tanqcal Lahir
No. HP c. Asma
Alamat d. Pen yakit paru
Vaksin yang
diberikan pad a e. HIV
,
dosis 1 f. Hipert iroid/Hipotiroid
No
- .- -- - - -.
danat diberikan
2. Tek anan Oarah Jik a tekanan darah >140/90 mm Hg
8 Ap akah Anda seda ng me ndapat
Jika Ya: vaksin asi ditu nda dan di rujuk
penguku ran tekanan darah diula ng 5
pengobatan untuk gangg uan
kemudian
defis iensi imun dan penerima prod uk
d itunda
(Lihat pertanyaan nomor 4) 9. Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vak sinasi ditu nda dan dirujuk
pengobatan immunosupressant sepert i
3 Berap a usia kehamilan Anda ? Jika kurang dari 13 minggu vaksinas i , kortikosteroid dan kemoterapi ?
ditunda I
a. Trimester 1 (sd 13 minggu) 10. A pakah And a pernah terk onfirmasi
Jika Ya : vaksina si ditu nda sarnpai 3
me nde rita COVI O-19 ?
I - Sak~ke pa~
HASI L VAKSINASI
Jenis Vaksi n: Paraf petugas :
- Nyeri ulu hati
No. Batch :
- Pandangan kabur
Tanqq al vaksinasi :
- Tekan an darah >140/90
Jam Vaksinasi :
m mHg
5. Pertanyaan untuk va ks inasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
C. MEJ A 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
Apaka h Anda memili ki riwaya t alergi
ke RS HASIL OBSERVASI
berat sep erti sesak napas , bengkak dan
I
Pertanyaan un tuk vaks inasi ke -2 Jika Ya: merupakan kontraind ikasi
untuk vaksinasi ke-2 o Ada keluhan
Seb utka n keluhan iika ada,.. . ... .. ...
Tida k
d itunda dan diruiuk D LANJUT VAKSIN
Pertanyaan Ya
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda D TUNDA
kurang dar i 1 bulan sebelumnya? D TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
.
2 Apakah anak pernah sakit COVID -19? Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai 3
Jenis Va ksin: Paraf petugas:
bulan sete lah sembuh
4 Apak ah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk Ada keluhan
pengobatan immunosupressant seperti D Sebutkan keluhan iika ada,
kortikosteroid dan kemoterapi?
5 Apak ah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
berat atau asma dalam keadaan sesak?