AJ.

201/1/5/BPTD-II/2021
1
AJ.201/1/5/BPTD-II/2021
26 April 2021
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT
BALAI PENGELOLA TRANSPORTASI DARAT
WILAYAH II - PROVINSI SUMATERA UTARA
JL. STM/PERSATUAN NO. 5 TELP : (061) 42776006 FAX : (061) 42780002
MEDAN 20219 42780880
EMAIL : bptd.ditjendat.sumut@gmail.com

SURAT KETERANGAN JALAN UNTUK PELAYANAN KEPENTINGAN NON MUDIK

Nomor : ………./………../TTA-AM /BPTDII/2021

Bersama ini untuk Kendaraan PO. ……………….. Nomor Kendaraan ……….. pada hari ini berangkat dari Terminal
Tipe A Amplas pada :
Hari/tanggal :
Waktu :
Pengemudi :
Jumlah penumpang :

Kelengkapan Armada
1. Surat Izin Mengemudi Ada Tidak Ada Masa Berlaku :

2. STNK Ada Tidak Ada Masa Berlaku :

3. Kartu Uji Ada Tidak Ada Masa Berlaku :

4. Kartu Pengawas Ada Tidak Ada Masa Berlaku :

a.n Kepala BPTD Wilayah II Provinsi Sumatera Utara,

Koorsatpel Terminal Tipe A Amplas

Edi Murpi Manurung, S.STP

Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19780930 200701 1 015
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT
BALAI PENGELOLA TRANSPORTASI DARAT
WILAYAH II - PROVINSI SUMATERA UTARA
JL. STM/PERSATUAN NO. 5 TELP : (061) 42776006 FAX : (061) 42780002
MEDAN 20219 42780880
EMAIL : bptd.ditjendat.sumut@gmail.com

MANIFEST PENUMPANG ANGKUTAN KOTA ANTAR PROVINSI

TERMINAL TIPE A AMPLAS
HARI/TANGGAL : NO. KENDARAAN :
LOKASI : NAMA PERUSAHAAN :
TRAYEK :

JENIS
KET
KELAMIN
NAMA
NO NO. KTP ASAL TUJUAN KEPERLUAN Surat
PENUMPANG Surat
Ket.
L P Tugas/
Negatif
SIKM
Covid 19

a.n Kepala BPTD Wilayah II Provinsi Sumatera Utara,

Koorsatpel Terminal Tipe A Amplas

Edi Murpi Manurung, S.STP

Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19780930 200701 1 015